Warszawa, dnia …………………………………… Komornik Sądowy

Warszawa, dnia ……………………………………
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym
dla Warszawy Pragi - Północ w Warszawie
Dawid Paleczny
ul. Floriańska 6 lok. U10/1
03-707 Warszawa
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
WIERZYCIEL …....................................................................................................................................
adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
rachunek bankowy, na który należy przekazywać wyegzekwowane należności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
numer telefonu……………………………………………………………………………………………………………………………………
DŁUŻNIK…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL………………………………………………………………. NIP…………………………………………………………………………….
data urodzenia………………….……………………………. REGON………………………………………………………………………
numer dowodu osobistego……………………………. imiona rodziców………………………………………………………..
Przedkładając tytuł wykonawczy, który stanowi……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
z dnia……………………………………... o sygnaturze akt…………………………………………………………………………………
(dokładne określenie tytułu wykonawczego)
Wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi i wyegzekwowanie na
rzecz wierzyciela następujących należności:
1. pretensji głównej…………………….………………………………..… zł wraz z odsetkami w wysokości
……………………………………………………… od dnia ….……………………………………………………….… do dnia zapłaty;
2. kosztów procesu………………………………………………………………………………………………………….…………..…..zł;
3. kosztów zastępstwa procesowego…………………..……………………………………………………………………………zł;
4. kosztów klauzuli……………………………………………………………………………………………………………………………zł;
5. kosztów zastępstwa prawnego w postępowaniu egzekucyjnym…………………………….……………………..zł;
6. kosztów egzekucyjnych.
W szczególności wnoszę o zajęcie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
(należy wskazać znane składniki majątku dłużnika, z których może być prowadzona egzekucja)
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z nieruchomości:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy wskazać nieruchomości wraz z podaniem numeru księgi wieczystej oraz miejsca ich położenia)
Jednocześnie oświadczam, iż wyboru komornika dokonałem na podstawie art. 8 ust. 5 ustawy
o komornikach sądowych i egzekucji z dnia 29 sierpnia 1997 r.
…………………………………………….
własnoręczny podpis
W przypadku niedopełnienia przez dłużnika obowiązku złożenia wykazu majątku lub wyjaśnień
zgodnie z art. 801 k.p.c., zlecam komornikowi poszukiwanie majątku dłużnika w trybie
art. 8012 k.p.c.
…………………………………………….
własnoręczny podpis
Załączniki:
1) oryginał tytułu wykonawczego