wniosek o zwrot środków pieniężnych nr

WNIOSEK O ZWROT ŚRODKÓW
PIENIĘŻNYCH NR:
Dane identyfikacyjne Użytkownika pojazdu
Numer Użytkownika
pojazdu:
Tryb zapłaty opłat
drogowych:
Nazwa spółki /
Nazwa handlowa/
Imię i nazwisko
Użytkownika pojazdu:
Nr konta w systemie
poboru opłat:
Numer rejestracyjny
pojazdu:
Siedziba spółki /
Miejsce pobytu stałego/
Miejsce prowadzenia
działalności:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
REGON/ Data urodzenia:
NIP:
Kraj:
Numer dowodu
osobistego lub
paszportu:
NIP UE:
Nazwa i adres banku:
Nr rachunku/ kod banku:
IBAN:
SWIFT/BIC:
Niniejszym wnoszę do operatora systemu o zwrot środków pieniężnych:
(właściwą opcję należy zaznaczyć krzyżykiem)
nej kwoty przedpłaty
* Kwota do zwrotu:
€
* Numer dokumentu:
* Wypełnia pracownik punktu
obsługi klienta
Jeżeli dane dotyczące Państwa rachunku bankowego nie są dostępne w naszym systemie, należy uzupełnić
poniższe pola:
Nazwa i adres banku:
Nr rachunku/ kod banku:
IBAN:
SWIFT:
Data wniosku:
Podpis wnioskodawcy:
Wniosek odebrał:
Szanowny Kliencie, informacje dotyczące elektronicznego systemu poboru opłaty drogowej można uzyskać na portalu internetowym
www.emyto.sk lub za pośrednictwem infolinii pod numerem telefonu: +421 2 3511 1111.
SkyToll, a.s., Westend Square, Lamačská cesta 3/A, 841 04 Bratislava, Slovak Republic
REGON: 44 500 734, NIP: 2022712153, NIP-VAT: SK2022712153
Spółka zapisana w rejestrze handlowym przy Sądzie Powiatowym Bratysława I, wydział: Sa, pozycja nr: 4646/B