OŚWIADCZENIE

………………………………………………………………………………….........
.........................................
…………………………………………………………………………………………..
(miejscowość , data)
…………………………………………………………………………………………….
(dane zbywcy :imię ,nazwisko/nazwa ,adres, pesel ,nip ,regon)
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
(dane nabywcy :imię ,nazwisko/nazwa ,adres ,pesel, nip ,regon)
OŚWIADCZENIE
1. Zbywcy pojazdu oświadcza ,iż w związku ze sprzedażą w dniu …………………….
(dzień sprzedaży pojazdu)
Pojazdu……………………………………………………..o nr rej……………………………………
(marka, model )
wyraża zgodę na przeniesienie praw i obowiązków z umowy ubezpieczenia
dobrowolnego ………………………………………….........zawartej w dniu …………….
(określić rodzaj ubezpieczenia dobrowolnego AC/NNW/PAS/PAP)
Potwierdzonej polisą……………………………………………
2. Nabywca pojazdu oświadcza, iż wyraża zgodę na przeniesienie na niego praw i
obowiązków z umowy ubezpieczenia dobrowolnego , o którym mowa w ust.1
.......................................
(podpis zbywcy pojazdu)
……………………………
(podpis nabywcy pojazdu)