pobierz - Słupca - BIP dla UG Słupca

ZałącznikNr 1 do Zarządzenia
Nr 82120|2 W ojta Gminy Słupcaz dnja 8 paździemika20l 2roku.
WzÓr
wniosku o udostępnienie wydruku (kopii) aktu normatywnego |ub innego aktu prawnego
S ł u p c a ,d l l i a
( lmię i nazwisko"adreswnioskodawc1'.
nr tcl.. E.mai|)
IJrząd Gminy w Słupcy
Wniosek o udostępnienierr7druku (kopii) aktu normat}'wnego|ub innegoaktu prawnego.
Na podstawieart. 28a ustawyz dnia f0 |ipca2000 r. o ogłaszaniuaktÓw normatyrvnlych
i niektÓrychaktÓł,
prawnych (tj.Dz.U z
f0||
r.
Nr
|97 poz'
|172) wnoszę o
udosĘpnienie
kserokopii lub wydruku aktu normatywnego |ub innego aktu prawnego ( podać t5,tuł.numer
dziennika,
Iiczbęstron)
Fonna udostępnienia kserokopii tub wydruku aktu normatywnego lub innego aktu prawnęgo
,łaściwe
zakreś|ić):
D A 4.jednostronnie
D A 4 dwustronnie
D A 3.iednostronnie
D A 3 dwustronnie
D wydrukczarno- biały
U wydrukw kolorze
WyrażamZgodę na przetwarzaniemoich danych osobowych Zgodnie Z ustawąo ochronie danych
osobowych Z dnia 29
sierpnial997 r' ( tj. Dz. U. z2oo2 r. Nr |o |^poz. 926 zpÓm, zm),
( podpis n'nioskodarvo,)
N a l i c z o n oo p t a t ęw w y s o k o ś c. .i . . .
............zł.
Wnioskodawcadokonałr,vpłaty
w wymaganejwysokościna konto Gminy Słupca.
S ł u p c ad' n i a . . . . . . .
PotwierdzamodbiÓr wnioskowanejdokumentacji
:
Słupca.dnia ......
...............
( podpiswnioskodawcy)