USC w Goździe

Imię i nazwisko wnoszącego podanie:
Gózd, dnia ………………….………. 2016 r.
…..........................................................................................................
Adres: ……..……………………………………………….………………………………
………..-………………….
………………………..…………………….…………………..
Adres do korespondencji:..............................................................
….........-................ ….............................................................................
tel. ….....................................................................................................
PESEL …....................................................
USC w Goździe
PODANIE
Proszę o wydanie odpisu: SKRÓCONEGO, ZUPEŁNEGO, WIELOJĘZYCZNEGO *
AKTU URODZENIA:
IMIĘ
NAZWISKO RODOWE
DATA
URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA, GMINA
IMIĘ I NAZWISKO
RODOWE KOBIETY
DATA ŚLUBU
MIEJSCE ŚLUBU, GMINA
DATA ZGONU
MIEJSCE ZGONU,
AKTU MAŁŻEŃSTWA:
IMIĘ I NAZWISKO
MĘŻCZYZNY
AKTU ZGONU:
IMIĘ I NAZWISKO
w celach*: rentowo-emerytalnych, OFE, opieka, alimentacyjnych, MOPS, rozwodowych, spadkowych, paszportowych, zawarcia małżeństwa,
dowodu osobistego, meldunkowych, zasiłek rodzinny, PZU, praca , szkoła, ubezwłasnowolnienie, Karta Rodzinna,Sąd, własne:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
..………..................................................................
odpis
dotyczy*:
mojej
osoby,
rodzeństwa,
dzieci,
współmałżonka,
rodziców,
babci,
dziadka,
wnuków,
pełnomocnik,
innej
osoby: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………........................................................................
........................................................................
* właściwe należy podkreślić
Sposób odbioru aktu:


osobiście
...............................
pocztą
…........................................................
Kwituję odbiór aktu/ów:
(data i podpis)
podpis wnioskodawcy
…..........................................................