krąg harcerski - Drzewo Pokoju

KARTA KWALIFIKACYJNA
OBOZU KRĘGU HARCERSKIEGO „DRZEWO POKOJU”
(ODDAĆ PO WYPEŁNIENIU DO DNIA 31.05.2013 R.)
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA OBOZU:
PESEL UCZESTNIKA OBOZU:
KONTAKTOWY NR TELEFONU DO RODZICA/OPIEKUNA:
ADRES E- MAIL DO RODZICA/OPIEKUNA:
ADRES UCZESTNIKA OBOZU Z KODEM POCZTOWYM:
INFORMACJA DLA RODZI CÓW
ORGANIZATOR:
Krąg Harcerski „Drzewo Pokoju”
RODZAJ OBOZU:
Obóz stały pod namiotami
MIEJSCE OBOZU:
Jezioro Jelenie koło Wałcza w nadleśnictwie Płytnica
CZAS TRWANIA OBOZU:
11.07-27.07.2012 (kolonia zuchowa 11-19.07.2013 r.)
KOMENDANT OBOZU:
phm Przemysław Piesik „Szwagier”, tel. 606 276 068
INFORMACJE O KADRZE, WPŁATACH I TERMINACH ZNAJDUJĄ SIĘ NA STRONIE http://www.drzewopokoju.pl/ W DZIALE „OBÓZ 2013”
ZGODA RODZICA / OPIE KUNA NA WYJAZD DZIEC KA NA OBÓZ
Wyrażam zgodę na udział dziecka w obozie. Podaję do wiadomości, że koszt obozu w wysokości ustalonej przez organizatora
mnie uiszczony w dniach 15.02- 31.05. 2013.
(miejscowość i data)
został przeze
(podpis rodzica/ opiekuna)
INFORMACJA RODZICÓW / OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
DOLEGLIWOŚCI I OBJAW Y, KTÓRE WYSTĘPUJĄ U DZIECKA:



Częste bóle brzucha
Padaczka
Krwotoki z nosa



Częste udary słoneczne
Zaburzenia równowagi
Cukrzyca

Nie


Częste bóle głowy
Moczenie nocne


Bóle stawów
Omdlenia
INNE DOLEGLIWOŚCI:
CZY DZIECKO MA UCZUL ENIA:

Tak
Na co:
JAK DZIECKO ZNOSI PO DRÓŻ SAMOCHODEM:


Dobrze
Źle
CZY DZIECKO PRZYJMUJE STALE LEKARSTWA:


Nie
Tak
Jakie dawki:
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu
dziecka na miejscu zakwaterowania. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje.
(miejscowość i data)
(podpis rodzica/ opiekuna)
KRĄG HARCERSKI „Drzewo Pokoju” Organizacja Pożytku Publicznego KRS: 0000185445
www.drzewopokoju.pl, 81-587 Gdynia, ul. Buraczana 45A/14
ZGODA LEKARZA
Wyrażam zgodę na uczestnictwo:
(imię i nazwisko uczestnika)
w obozie harcerskim stałym, pod namiotami.
(miejscowość i data)
(podpis i pieczęć lekarza)
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZE PIENIACH
SZCZEPIENIA OCHRONNE (PODAĆ ROK):
Tężec:
r.
Błonica:
r.
Dur:
r.
Inne:
(miejscowość i data)
(podpis pielęgniarki)
OPINIA WYCHOWAWCY KLASY
(NIE JEST OBOWIĄZKOWA DLA DZIECI, KTÓRE BYŁY JUŻ Z NAMI NA OBOZIE)
(miejscowość i data)
(podpis wychowawcy klasy)
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Dziecko zostało zakwalifikowane do udziału w obozie za odpłatnością:
zł
(miejscowość i data)
(podpis komendanta obozu)
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE
Dziecko przebywało na obozie w:
W dniach:
(miejscowość i data)
(podpis komendanta obozu)
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE
DANE O ZACHOROWANIACH, URAZACH, LE CZENIU ITP.:
INFORMACJA O LECZENI U AMBULATORYJNYM, HO SPITALIZACJI
(miejscowość i data)
(podpis osoby pełniącej opiekę medyczną)
UWAGI INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA OBOZIE
(miejscowość i data)
(podpis upoważnionego instruktora)
KRĄG HARCERSKI „Drzewo Pokoju” Organizacja Pożytku Publicznego KRS: 0000185445
www.drzewopokoju.pl, 81-587 Gdynia, ul. Buraczana 45A/14