ZGŁOSZENIE DO WYŚCIGU KOLARSKIEGO Kategoria

ZGŁOSZENIE DO WYŚCIGU KOLARSKIEGO
Kategoria: ………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres ekipy/klubu/grupy sportowej: ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
Reprezentowana przez (nazwisko i imię): …………………………………………………………………….
Lp.
Nazwisko i imię zawodnika
Kod UCI
Lp.
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
Nazwisko i imię zawodnika
Kod UCI
Ekipa sportowa będzie kierowana przez: ……………………………………………………………………..
Osoby towarzyszące (+ nr licencji ): …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Należycie wypełniony formularz należy przesłać do organizatora w 2 egzemplarzach do dnia
03 stycznia 2014 r. na adres Starostwo Powiatowe w Słubicach, ul. Piłsudskiego 20, 69-100
Słubice, faksem 95 759 2050 lub email: [email protected]
Organizator jest zobowiązany odesłać w ciągu 5 – dni potwierdzenie zgłoszenia.
Data i miejsce: ………………………………………………
Podpis i pieczęć przedstawiciela
jednostki zgłaszającej
Podpis i pieczęć organizatora
.....................................................
........................................................