KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Prywatny Żłobek „Elfik” S.C. ul

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
Prywatny Żłobek „Elfik” S.C.
ul. Londzina 16/3, 47-400 Racibórz
Imię i nazwisko dziecka ________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia _______________________________________________________
Informacje o stanie zdrowia dziecka:
1. choroby przewlekłe (czy jest pod opieką specjalisty, jeżeli tak to jakiego?)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. alergie (pokarmy, zwierzęta, rośliny, inne) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. wady wrodzone ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Informacje ogólne
1.
ulubione potrawy ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
nielubiane potrawy ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.
czy dziecko spożywa posiłki (niemowlęta)
o łyżeczką o z butelki
czy dziecko pije napoje z:
o kubka o kubka
„niekapka” o butelki
3.
czy dziecko potrafi:
sprawnie chodzić
sprawnie biegać
sygnalizuje potrzeby fizjologiczne
(nocnik/ubikacja)*
4. czy dziecko samo (dotyczy
niemowląt):
wstaje
siada
raczkuje
chodzić
5.
dziecko wymaga pomocy
podczas:
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie* próbuje
tak/nie*
spożywania posiłków
ubierania i rozbierania
tak/nie*
buzi
tak/nie*
6.
dziecko porozumiewa się
za pomocą :
o
tak/nie*
toalety rąk i
gestów i mimiki o pojedynczych wyrazów o buduje proste zdania
7.
jak dziecko bawi najchętniej:
o bawi się samo
o potrzebuje towarzystwa- osoba dorosła/inne dzieci*
o bawi się zabawkami o rysuje o słucha bajek o ogląda bajki w TV
o inne ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_
8.
czy dziecko jest:
o pogodne, radosne o smutne o płaczliwe o poważne o spokojne o głośne, hałaśliwe o
ruchliwe o odważne
o inne ______________________________________________________________________
9.
godziny spożywania posiłków o śniadanie
_________ o drugie śniadanie
___________ o obiad
___________ o podwieczorek
____________ pory drzemki: o
przed obiadem o po obiedzie
przyzwyczajenia ułatwiające usypianie dziecka: usypia
samo/ obecności osoby dorosłej* ssanie
palca/smoczka*
o kołysanie o noszenie na rękach inne
________________________________________________________________
10.
inne uwagi rodziców dotyczące dziecka
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym.
________________________________
podpis Rodzica/Opiekuna