i. dane dotyczące sytuacji rodzinnej dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO AKADEMII MALUCHA NA ROK
SZKOLNY 2011/2012
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA…………………………………………………………………………………,
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA…………………………………………………………………………,
DATA URODZENIA DZIECKA……………………………………………………………………………....,
MIEJSCE URODZENIA…………………………………………………………………………………………,
PESEL DZIECKA…………………………………………………………………………………………………..,
I. DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
………………………………………………………………………………………………………………………….,
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
………………………………….………………………………………………………………………………………,
TELEFON KONTAKTOWY MATKI…………………………………………………………………….…,
MIEJSCE PRACY …………………………………………………………, TELEFON………………….….,
TELEFON KONTAKTOWY OJCA………………………………………………………………….….…..,
MIEJSCE PRACY OJCA…………………………………………………, TELEFON……………………..,
TELEFON……………………………………………………………………………………………………………,
RODZINA. LICZBA OSÓB W RODZINIE…………………………………..……………………………,
RODZEOSTWO………........... W TYM W WIEKU PRZEDSZKOLNYM……………………….,
II. DANE DOTYCZĄCE ODBIORU DZIECKA
AKADEMIA MALUCHA NIE WYDAJE DZIECKA NA INFORMACJE TELEFONICZNĄ
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBORU DZIECKA - imię i nazwisko, seria i nr DO,
telefon kontaktowy:






……………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………….,
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA DZIECKA
1. OPIS STANU ZDROWIA
(ogólny stan zdrowia, czy Dziecko często choruje, jakiego typu choroby Dziecko
przebyło itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………………….,
2. ALERGIE/UCZULENIA
……………………………………………………………………………………………………………………….,
……………………………………………………………………………………………………………………….,
3. LEKI (przyjmowane na stałe)
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….,
IV. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
1. SAMODZIELNOŚD DZIECKA. DZIECKO JEST:
 Wdrażane do samodzielności
 Raczej wyręczane przez Rodziców/opiekunów
 Samodzielnie wykonuje czynności
(jakie?)………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
2. DZIECKO NAJCZĘŚCIEJ BAWI SIĘ Z?
a) samo
b) z rodzicami/innymi dorosłymi,
c) z rówieśnikami
3. DZIECKO NAJCZĘŚCIEJ BAWI SIĘ W:
……………………………………………………………………………………………………………………,
4. W CO DZIECKO BAWI SIĘ NAJCHĘTNIEJ?
……………………………………………………………………………………………………………………,
5. CZY PO ZABAWIE DZIECKO SPRZĄTA ZABAWKI?
………………………………………………………..………………………………………………………….,
6. JAKIE SĄ ZAINTERESOWANIA DZIECKA?
……………………………………………………………………………………………………………………,
7. CZY W DOMU SĄ ZWIERZĘTA, Z KTÓRYMI DZIECKO MOGŁOBY SIĘ BAWID,
OPIEKOWAD? JAKIE?
…………………………………………………………………………………………………………………….,
8.



W JAKI SPOSÓB DZIECKO JEST NAGRADZANE?
Pochwała (słowna, gest, uśmiech)
Nagroda rzeczowa
Inne (jakie?)…………………………………………………………………………………………….,
9.




JAKIE KARY SĄ STOSOWANE W ODNIESIENIU DO DZIECKA?
Nagana
Pozbawienie przyjemności
Postawienie do kąta
Kara fizyczna
10. OPIS RÓŻNYCH ZACHOWAO DZIECKA, proszę podkreślid te fragmenty,
które odnoszą się do Paostwa dziecka:
 Nie potrafi ani chwili usiedzied w jednym miejscu, lubi biegad, jest go
wszędzie pełno, jest gwałtowne w ruchach, często siada w bezruchu,
potrafi długo bawid się jedną rzeczą, jest ruchliwe i spokojne na
przemian.
 Chętnie bawi się samo, lubi/wymaga aby dorosły kierował zabawą, samo
sobie wymyśla zabawy, bawi się tylko zabawkami, potrafi bawid się
każdym przedmiotem, w zależności od zabawy fantazyjnie wykorzystuje
te same zabawki, nie potrafi bawid się samo.
 Jest pogodne, śmiałe, często się śmieje, grzeczne, wrażliwe, chętnie
wykonuje polecenia dorosłych, gniewne, niszczy w złości zabawki,
płaczliwe, przygnębione, nieśmiałe, lękliwe, niegrzeczne w stosunku do
innych dzieci, do dorosłych, smutne, szybko przechodzi od płaczu do
śmiechu,
 Małomówne, zamknięte w sobie, odpowiada tylko zapytane, gadatliwe,
krzykliwe, często i o wszystko pyta, śpiewa, fantazjuje, dużo opowiada.
ZALECENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW W SPRAWACH WYŻYWIENIA –
PREFERENCJE, ZAKAZY, EWENTUALNE PODPOWIEDZI  ITP.
 ……………………………………………………………………………………………………………….,
 ……………………………………………………………………………………………………………….,
 ……………………………………………………………………………………………………………….,