KARTA UCZESTNIKA Obóz zimowy sportowo - rekreacyjny 12

KARTA UCZESTNIKA
Obóz zimowy sportowo - rekreacyjny
12-18 II 2017 Poronin
Karate Klub Warszawa
1. Informacje organizatora wyjazdu:
Organizator: Karate Klub Warszawa, ul. Górczewska 53 01-104 Warszawa, tel. 663470563
Zakwaterowanie: OW "Orle Gniazdo" ul. Tatrzańska 100c, 43-520 Poronin
2. Dane uczestnika:
Imię i nazwisko .................................................Data urodzenia.................................... ..............
PESEL.................................Wzrost.................Waga......................Rozmiar obuwia...................
Adres zamieszkania:.....................................................................................................................
Numer telefonu/numery telefonów prawnych opiekunów............................................................
Imiona rodziców..........................................................................................................................
Aktualny stopień w karate............................................................................................................
Umiejętności narciarskie: brak - początkujący - średniozaawansowany-zaawansowany
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((proszę niepotrzebne skreślić)
3. Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka:
Przebyte choroby zakaźne (ospa wietrzna, różyczka, świnka, odra, płonnica, szkarlatyna).
Jeśli było to w bieżącym roku, proszę podać nazwę choroby i miesiąc w którym ona
wystąpiła............................................................................................................................... .
Inne choroby zakaźne (gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby, inne)........................................ .
Czy dziecko jest alergikiem? ............. . Rodzaj alergenu .......................................................... .
Choroby przewlekłe, na jakie dziecko choruje oraz jakie leki przyjmuje i w jakich
dawkach...................................................................................................................................... .
Czy dziecko jest pacjentem poradni specjalistycznej? Jeśli tak, proszę o podanie
rodzaju......................................................................................................................................... .
U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują (z jaką częstotliwością?): drgawki,
utraty przytomności, zaburzenia równowagi, częste bóle głowy, krwawienia z nosa, omdlenia,
lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste lub szybkie męczenie się,
jąkanie, niedosłuch, inne............................................................................................................. .
Informacje o usposobienia dziecka, czy dziecko jest nieśmiałe, czy ma trudności w
nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, itp. .............................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .
Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne ................................
..................................................................................................................................................... .
Jazdę samochodem znosi dobrze/źle........................................................................................... .
Inne uwagi o zdrowiu dziecka.................................................................................................... .
4. Uwagi i życzenia rodziców (opiekunów prawnych)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do udziału w obozie sportowo
rekreacyjnym:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dziecko przyjmuje leki ................................................................................................................
Informacja o dawkowaniu ............................................................................................................
.....................................
data
.........................................................................
pieczęć i podpis lekarza
7. Regulamin:
1. Rodzice niepełnoletnich uczestników mają obowiązek wypełnienia karty uczestnika i dostarczenia jej do
organizatora.
2. Każdy uczestnik ma obowiązek kulturalnego zachowania oraz utrzymania porządku w swoim pokoju.
3. Każdy uczestnik zobowiązany jest do zgłoszenia opiekunom wszelkich zaobserwowanych nieprawidłowości
oraz niestosowanych zachowań innych uczestników wyjazdu.
4. W przypadku choroby lub złego samopoczucia należy zwrócić się o pomoc do opiekuna.
5. Uczestnicy zobowiązani są do udziału we wszystkich zajęciach programowych. Indywidualne zwolnienia
należy ustalać z opiekunem
7. Na obozie obowiązuje cisza nocna w godzinach 22.00-7.00. Przebywanie poza swoim pokojem w czasie ciszy
nocnej jest niedozwolone.
8. Za zniszczenie i szkody materialne wyrządzone podczas wyjazdu koszty ponosi sprawca, w przypadku osób
niepełnoletnich jego rodzice lub prawni opiekunowi.
9. Za rzeczy zaginione organizator nie ponosi odpowiedzialności. Pieniądze i rzeczy wartościowe należy
zdeponować u opiekuna.
11. Uczestnicy mają obowiązek przestrzegania regulaminu obozu, poleceń instruktorów i opiekunów.
10. W przypadku niedostosowania się uczestnika do regulaminu, organizator zastrzega sobie prawo do
wykluczenia uczestnika z udziału w obozie i zobowiązuje przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego
do odebrania dziecka we własnym zakresie i na koszt własny
7. Oświadczenie rodziców lub prawnych opiekunów.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem obozu i wyrażam zgodę na uczestnictwo
dziecka w obozie sportowo - rekreacyjnym organizowanym przez Karate Klub Warszawa,
jednocześnie akceptuję zasady jakie obowiązują podczas wyjazdu.
.....................................
data
.................................................................................
podpis prawnego opiekuna dziecka