Ropowica przestrzeni przygardlowej

E. Czecior i inni
PRACE ORYGINALNE
Ropowica przestrzeni przygardłowej
Abscess of the parapharyngeal space
Eugeniusz Czecior, Piotr Pawlas, Wojciech Ścierski, Grzegorz Namysłowski,
Maciej Misiołek, Lucyna Turecka, Grażyna Lisowska, Aleksandra Polok, Paweł Sowa
Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu,
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. G. Namysłowski
Summary
The abscess of parapharyngeal space is very dangerous health condition graving numerous complications such as: jugular
vein thrombosis, mediastinitis, arterial bleeding. This state originates most frequent during the acute pharyngitis, and especially acute tonsillitis. The aim of our study was to review the clinical sings, computed tomography scans and outcome of
parapharyngeal space infection. 3 patients treatment in our Department were underwent surgical drainage and aggressive
antibiotic therapy. One patient was treated solely with intravenous antibiotic therapy. The average time of hospitalization
was 16 days. No one complication was observed.
H a s ł a i n d e k s o w e : ropowica przestrzeni przygardłowej, zapalenie migdałków podniebiennych, ropień okołomigdałkowy
K e y w o r d s : parapharyngal abscess, tonsillitis, peritonsillar abscess
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 486–488 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE
Przestrzeń przygardłowa swoim kształtem przypomina odwróconą piramidę, której podstawę stanowi
podstawa czaszki. Przestrzeń ta ze względu na budowę anatomiczną została podzielona na dwie części:
przedrylcową i zarylcową. Część przedrylcową wypełnia głównie tkanka tłuszczowa, w części zarylcowej
przebiegają tętnica i żyła szyjna wewnętrzna, nerwy
czaszkowe X, XI, XII. Znajdują się tam również węzły
chłonne, które zbierają chłonkę z nosogardła i ucha
środkowego [1, 2].
Ropowica przestrzeni przygardłowej jest poważnym
stanem chorobowym grożącym licznymi powikłaniami, takimi jak zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej,
zapalenie śródpiersia, krwotok tętniczy [1, 3]. Powstaje
ona w przebiegu ostrych stanów zapalnych tkanki
limfatycznej gardła, a przede wszystkim migdałków
podniebiennych. Zakażenie lub treść ropna z migdałków przechodzi poprzez zwieracz gardła górny do
przestrzeni przygardłowej.
Doniesienia literaturowe dotyczące sposobu leczenia
tego schorzenia są podzielone [3–6]. Z jednej strony
część autorów preferuje leczenie zachowawcze, które
jest bardzo kuszące, jednakże może pociągnąć za sobą
poważne komplikacje. Druga grupa jest zwolennikami
leczenia chirurgicznego [2–5, 8]. Sichel i wsp. są zdania,
że proces zapalny, czy tworzący się ropień przebiegający
w przestrzeni zarylcowej rozwija się w węzłach chłonnych i jest ograniczony przez ich torebkę [2, 8]. W tych
przypadkach infekcja może być leczona zachowawczo.
W sytuacji gdy ropowica obejmuje przestrzeń przedrylcową może doprowadzić do martwicy rozpływnej
tkanki tłuszczowej, a także może gwałtownie naciekać
okoliczne struktury anatomiczne. Ten stan zapalny nie
jest limitowany przez żadne granice i wymaga leczenia
operacyjnego.
W pracy prezentujemy 4 przypadki chorych z ropną infekcją przestrzeni przygardłowej, którzy byli
leczeni w Klinice Laryngologii w Zabrzu w latach
2001–2007.
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek 1
45-letni pacjent leczony od kilku tygodni w poradni laryngologicznej z powodu ostrego zapalenia
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
486
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Ropowica przestrzeni przygardłowej
migdałków podniebiennych, został przyjęty na ostrym
dyżurze ze względu na wysoką temperaturę, trudności
w połykaniu, z guzem w okolicy kąta żuchwy po stronie prawej wielkości 5 x 6 cm z silnie zaczerwienioną
nad nim skórą. Po wykonaniu badania tomograficznego, na którym uwidoczniono ropień przestrzeni
przygardłowej, chorego w ramach ostrego dyżuru
poddano zabiegowi operacyjnemu. Otwarto przestrzeń
przygardłową, zdrenowano ją, ewakuując dużą ilość
treści ropnej. W posiewie z usuniętej wydzieliny wyhodowano Streptoccocus ß-hemolitycus. Po operacji pacjentowi zlecono dożylnie antybiotyki i po 10 dniach
intensywnego leczenia wypisano do domu.
Przypadek 2
Pacjentka lat 54 została przyjęta do Kliniki z powodu wysokiej temperatury, silnego bólu gardła, z przykurczem szyi po stronie prawej i naciekiem zapalnym
po tej stronie wielkości 7 x 5 cm. U chorej przed tygodniem wykonano tonsilektomię. Po 4 dniach od daty
zabiegu nasiliły się dolegliwości bólowe gardła, wystąpiła wysoka temperatura, pojawił się naciek w okolicy
kąta żuchwy po stronie prawej. Wykonano badanie
TK szyi, w którym uwidoczniono: po prawej stronie
szyi od części ustnej gardła począwszy aż po dolny
brzeg chrząstki tarczowatej hypodensyjne struktury
ulegające niejednorodnemu, brzeżnemu wzmocnieniu
stanowiące ciągłość, które odpowiadają zmianom
o charakterze ropnia. Zmiany rozprzestrzeniały się
zajmując przestrzeń przygardłową i przedkręgosłupową. Chorą poddano zabiegowi operacyjnemu. Z cięcia
wzdłuż mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego
otwarto przestrzeń przygardłową i zdrenowano ją
usuwając dużą ilość treści ropnej. Z posiewu wyhodowano Streptoccocus ß-hemolitycus. Po zabiegu
wdrożono dożylną antybiotykoterapię. Po 18 dniach
hospitalizacji pacjentkę wypisano ze szpitala.
Przypadek 3
53-letniego pacjenta przyjęto na oddział w ramach
ostrego dyżuru, z powodu bólu gardła, wysokiej
temperatury, trudności w połykaniu, z naciekiem
zapalnym wzdłuż mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego, z przetoką ropną w okolicy górnego jego
przyczepu oraz z przykurczem szyi po tej stronie.
W wykonanym badaniu tomograficznym stwierdzono: twór guzowaty o średnicy 6 cm z cechami płynu w centrum o średnicy 3 cm. Po podaniu środka
kontrastującego wzmacniała się część obwodowa
guza. Obwodowo stwierdzono powiększone węzły
chłonne. Przeprowadzony wywiad laryngologiczny
nie ujawnił przebytych infekcji w obrębie górnych
dróg oddechowo-pokarmowych. Z cięcia wzdłuż
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Ryc. 1. Badanie TK w płaszczyznach poprzecznych (chory nr
4). Rozległy naciek zapalny po lewej stronie szyi wzdłuż
mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego od poziomu kąta
żuchwy do poziomu górnego otworu klatki piersiowej
Ryc. 2. Badanie TK w płaszczyznach poprzecznych (chory nr
4). Rozległy naciek zapalny sąsiadujący od strony przyśrodkowej z pęczkiem naczyniowym
mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego otwarto
przestrzeń przygardłową i usunięto dużą ilość treści
ropnej. W badaniu bakteriologicznym stwierdzono
Streptoccocus ß-hemolitycus. Po zabiegu włączono
dożylną antybiotykoterapią. Po 3 tygodniach leczenia
chorego wypisano ze szpitala z zaleceniem kontroli
w poradni laryngologicznej.
487
E. Czecior i inni
Przypadek 4
Pacjent, lat 23, przyjęty na ostrym dyżurze na oddział z powodu nacieku zapalnego wzdłuż mięśnia
mostkowo-sutkowo-obojczykowego (mso) po stronie
lewej z przykurczem mięśni szyi oraz wysoką temperaturą. Chory od tygodnia leczony był z powodu infekcji
gardła, a następnie stanu zapalnego w okolicy mięśnia
mso na szyi przez lekarza domowego. W badaniu TK
uwidoczniono rozległy naciek zapalny po lewej stronie
szyi wzdłuż mięśnia mso od poziomu kąta żuchwy
do poziomu górnego otworu klatki piersiowej. Naciek
sąsiadował od strony przyśrodkowej z pęczkiem naczyniowym (ryc. 1, 2). W przypadku tego pacjenta
zdecydowano się na leczenie zachowawcze. Choremu
wdrożono dożylną antybiotykoterapię (Biofuroksym,
Metronidazol). Po 14 dniach intensywnego leczenia
pacjenta wypisano bez dolegliwości z zaleceniem
okresowej kontroli w przyklinicznej poradni laryngologicznej.
OMÓWIENIE
Ropne infekcje przestrzeni przygardłowej są obecnie rzadko występującym, ale ciągle groźnym dla życia
powikłaniem [2, 4, 5]. Najczęstszą przyczyną tego
powikłania jest ostre zapalenie migdałków podniebiennych oraz zapalenie tkanki limfatycznej gardła. Predysponują do nich cukrzyca i choroby przebiegające
z obniżeniem odporności [3–6]. U 3 naszych pacjentów
przyczyną stanu zapalnego była infekcja tkanki limfatycznej gardła. W jednym przypadku miejsce wyjścia
infekcji było trudne do określenia, ze względu na
negatywny wywiad, najprawdopodobniej była to skąpoobjawowa infekcja gardła. Badanie tomograficzne,
które jest podstawowym badaniem w diagnostyce tego
schorzenia, w 3 przypadkach wykazało treść ropną
w przestrzeni przygardłowej. Stwierdzenie wydzieliny
ropnej będącej w bliskim kontakcie z naczyniami, było
wskazaniem do szybkiej interwencji chirurgicznej
i drenażu tej okolicy [2, 3, 6, 7].
U jednego chorego nie stwierdzono ognisk martwicy,
stąd zakwalifikowano go do leczenia zachowawczego.
Wśród drobnoustrojów odpowiedzialnych za infekcje
na pierwszym miejscu należy wymienić Streptoccocus
488
ß-hemolitycus, Staphylococcus aureus, Bacteroides [2,
6, 8]. U 3 chorych operowanych w naszym ośrodku
wyhodowano Streptoccocus ß-hemolitycus wrażliwy
na podane antybiotyki. Chorzy po zabiegu wymagają
zawsze agresywnego leczenia antybakteryjnego oraz
uważnej opieki pooperacyjnej. Założenie sondy przełykowej celem alimentacji, ze względu na pojawiające
się trudności w połykaniu, jest często niezbędne, aby
dostarczyć pacjentowi odpowiednią ilość kalorii.
PIŚMIENNICTWO
1. Janczewski G. Otolaryngologia Praktyczna. Via Medica, tom
II, 2005.
2. Sichel JY, Attal P, Hocwald E, Eliashar R, Redefining
parapharyngeal space infection. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2006; 115(2): 117–123.
3. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess a retrospective review
of 210 cases Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 1051–1054.
4. Alaani A, Griffiths H, Minhas S, Ollif AB, Drake Lee AB.
Parapharyngal abscess: diagnosis, complication and managment
in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 345–350.
5. Daya H, Lo S, Papsin CB, Zachariasova A, Murray H, Pirie J,
Laughline S. Retropharyngeal and parapharyngeal infections in
children: the Toronto experience. Int J Pediatric Otorhinolaryngol
2005; 69: 81–86.
6. McClay JE, Murray AD, Booth T. Intravenous antibiotic therapy
for deep neck abscesses defined by computed tomography. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 1207–1212.
7. Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses-changing trends. J
Laryngol Otol 1994; 108: 138–143.
8. Sichel JY, Dano I, Hocwald E, Biron A, Eliashar R. Non surgical
management of parapharyngeal space infection a prospective
study Laryngoscope 2002; 112: 906–910.
Adres autora:
Katedra I Oddział Kliniczny Laryngologii
w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Skłodowskiej-Curie 10
41-700 Zabrze
Pracę nadesłano: 10.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 06.06.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4