Anatomia i dostepy chirurgiczne do przestrzeni przygardlowej

428
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
$QDWRPLDLGRVWÚS\FKLUXUJLF]QHGRSU]HVWU]HQLSU]\JDUGïRZHM
Anatomy and surgical approaches to the parapharyngeal space
Maciej Rysz, Bogdan Ciszek 6WDQLVïDZ6WDURĂFLDN5RPXDOG.UDMHZVNL, Marek Pietras
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
3XUSRVH Analysis of surgical approaches to primary tumors localized in
parapharyngeal space used in Head & Neck Cancer Department, Cancer
&HQWHU,QVWLWXWHLQ:DUVDZ'HVFULSWLRQRIGLIIHUHQFHVLQWHUPLQRORJ\XVHG
WRGHVFULEHIDVFLDOFRPSDUWPHQWVRIWKHQHFN
0DWHULDODQGPHWKRGV Retrospective analysis of medical records of 8 selected
SDWLHQWVZKRKDGDQRSHUDWLRQIRUSULPDU\SDUDSKDU\QJHDOVSDFHQHRSODVP
Analysis has been done of operation protocols, diagnostic images, tumor
VL]HDQGKLVWRSDWKRORJ\
5HVXOWV Transcervical, transparotid and transmandibular approaches
ZHUH XVHG ZLWK DGGLWLRQDO UKLQRWRP\ DQG FUDQLRWRP\ LQ VHOHFWHGFDVHV
Selection of approach should take into account tumor localization, its size
DQGKLVWRSDWKRORJ\
&RQFOXVLRQV Planning of surgical procedure for parapharyngeal space tumor
should be based upon analysis of diagnostic images and selection of the
DSSURDFKGHSHQGVRQWXPRUORFDOL]DWLRQVL]HDQGKLVWRSDWKRORJ\'LIIHUHQFHV
LQWHUPLQRORJ\RIVXSHUğFLDODQGPLGGOHFHUYLFDOIDVFLDOFRPSDUWPHQWVFDQ
OHDGWRLQDSSURSULDWHFOLQLFDOGHFLVLRQV
+DVïDLQGHNVRZHSU]HVWU]HñSU]\JDUGïRZDGRVWÚS\FKLUXUJLF]QHDQDWRPLDV]\L
SLHUZRWQHJX]\SU]HVWU]HQLSU]\JDUGïRZHM
.H\ZRUGV parapharyngeal space, surgical approach, anatomy of the neck, primary tumors of the parapharyngeal space
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
35$&$=*’26=21$'2'58.8
35=(=(/(.7521,&=1<6<67(0ļ((6
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND1RZRWZRUöZ*ïRZ\L6]\L,QVW\WXWX
&HQWUXP2QNRORJLLZ:DUV]DZLH
.LHURZQLNSURIGUKDEQPHG$.DZHFNL
=DNïDG$QDWRPLL3UDZLGïRZHML.OLQLF]QHM
&HQWUXP%LRVWUXNWXU\:DUV]DZVNLHJR
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
.LHURZQLNSURIGUKDEQPHG%&LV]HN
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR0DFLHM5\V]
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND1RZRWZRUöZ*ïRZ\L6]\L
&HQWUXP2QNRORJLL
,QVW\WXWLP06NïRGRZVNLHM&XULH
XO5RHQWJHQD
:DUV]DZD
WHO
ID[
HPDLOULLV]#ZSSO
:VWÚS
Operacje guzów przestrzeni przygardłowej wymagają
dokładnego zaplanowania i starannego przeprowadzenia z uwagi na obecność w tej okolicy licznych ważnych
struktur anatomicznych. W przestrzeni przygardłowej
przebiegają cztery nerwy czaszkowe, pień współczulny,
tętnice, w tym tętnica szyjna wewnętrzna, żyła szyjna
wewnętrzna [1]. Dostępy chirurgiczne do tej okolicy
wiążą się z możliwością uszkodzenia dużych naczyń
szyi oraz ważnych czynnościowo nerwów.
Przestrzeń przygardłowa może być podzielona na
część przednią, to jest do przodu od wyrostka rylcowatego, oraz część tylną, do tyłu od wyrostka. W części
tylnej znajdują się duże naczynia, nerwy czaszkowe
oraz pień przywspółczulny [2]. W dostępnym piśmiennictwie występują duże rozbieżności co do nazewnictwa
anatomicznego i opisu ograniczeń przestrzeni przygardłowej. W większości polskich podręczników i publikacji funkcjonuje „klasyczne” nazewnictwo przestrzeni
powięziowych szyi (Ryc. 1). W tym ujęciu powięź szyi
jest podzielona na blaszkę powierzchowną, obejmującą
mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowy i czworoboczny, blaszkę przedtchawiczą znajdującą się poniżej kości gnykowej, obejmującą mięśnie podgnykowe,
oraz blaszkę przedkręgową leżącą na przedniej części
kręgów szyjnych. Pomiędzy blaszką powierzchowną
a przedtchawiczą znajduje się przestrzeń przednia
szyi, a pomiędzy blaszką przedtchawiczą i przedkręgową znajduje się przestrzeń środkowa szyi. Ponadto
występuje pochewka tętnicy szyjnej obejmująca żyłę
szyjną wewnętrzną, nerw błędny oraz tętnicę szyjną
wspólną lub szyjną wewnętrzną i zewnętrzną. Tak więc
przednia część przestrzeni przygardłowej leży pomiędzy
mięśniem skrzydłowym od boku, gardłem od strony
przyśrodkowej oraz mięśniami obejmującymi wyrostek
rylcowaty od tyłu (mięśnie rylcowo-gnykowy, rylcowo-językowy i rylcowo-żuchwowy). Stanowi ona przedłużenie
przestrzeni środkowej szyi ku górze. Natomiast tylna
część przestrzeni przygardłowej jest ograniczona od
tyłu powięzią przedkręgową, od strony przyśrodkowej
ścianą gardła i przechodzi w przestrzeń zagardłową,
od boku płatem głębokim ślinianki przyusznej, a od
przodu mięśniami obejmującymi wyrostek rylcowaty.
Struktury objęte pochewką tętnicy szyjnej na szyi przez
ciągłość przechodzą do góry w tylną część przestrzeni
przygardłowej [1, 3].
Jednakże w piśmiennictwie anglosaskim mamy
inne nazewnictwo przestrzeni powięziowych szyi, a co
za tym idzie i ograniczeń przestrzeni przygardłowej
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1.ķ.ODV\F]QHĵQD]HZQLFWZRSU]HVWU]HQLSRZLÚ]LRZ\FKV]\L
)LJ ‘Classical’ nomenclature of the cervical spacer on the neck
Linia cLÈJïDļEODV]NDSRZLHU]FKRZQDOLQLDSU]HU\ZDQDļEODV]NDSU]HGWFKDZLF]DOLQLDNURSNRZDQDļEODV]NDSU]HGNUÚJRZDļP
PRVWNRZRVXWNRZRRERMF]\NRZ\PVWHUQRFOHLGRPDVWRLGHXVļĝ\ï\SU]HGQLHV]\Lvenae jugulares anterioresļPPRVWNRZRJQ\NRZ\PVWHUQRK\RLGHXVļPPRVWNRZRWDUF]RZ\PVWHUQRWK\URLGHXVļPïRSDWNRZRJQ\NRZ\PRPRK\RLGHXV),
ļĝ\ïDV]\MQD]HZQÚWU]QDvena jugularis externa ļJUXF]RïWDUF]RZ\ glandula thyroideaļNUWDñlarynxļJUXF]Rï\
SU]\WDUF]\F]QH glandulae parathyroideaeļSU]Hï\NoesophagusļWÚWQLFDV]\MQDZVSöOQDDFDURWLVFRPPXQLVļĝ\ïD
V]\MQDZHZQÚWU]QDvena jugularis interna ļSLHñZVSöïF]XOQ\truncus sympathicusļPGïXJLV]\LPORQJXVFROL ļ
NUÈJV]\MQ\vertebra colli ļWÚWQLFDNUÚJRZDDYHUWHEUDOLVļPLÚĂQLHNDUNXļPF]ZRURERF]Q\PWUDSH]RLXV)
(Ryc. 2). Także wiele podręczników z zakresu radiologii tłumaczonych na język polski zawiera nazwy
anglosaskie. Powięź szyi jest podzielona na powięź powierzchowną odpowiadającą tkance podskórnej, leżącą
zewnętrznie do mięśnia szerokiego szyi, oraz na powięź
głęboką szyi. Powięź głęboka szyi składa się z blaszki
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
powierzchownej obejmującej mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy, czworoboczny oraz mięśnie podgnykowe, blaszki środkowej obejmującej trzewia szyi (przełyk,
gruczoł tarczowy, krtań lub w części górnej gardło) oraz
blaszki głębokiej otaczającej kręgosłup. Trzy blaszki
powięzi głębokiej szyi, stykając się, tworzę pochewkę
429
430
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 2 ķ$QJORVDVNLHĵQD]HZQLFWZRSU]HVWU]HQLSRZLÚ]LRZ\FKV]\L
)LJ ‘English’ nomenclature of the cervical spacer on the neck
Linia cLÚJïDļEODV]NDSRZLHU]FKRZQDSRZLÚ]LJïÚERNLHMV]\LOLQLDNURSNRZDQDļEODV]NDĂURGNRZDSRZLÚ]LJïÚERNLHMV]\LOLQLD
SU]HU\ZDQDļEODV]NDJïÚERNDSRZLÚ]LJïÚERNLHMV]\LļPPRVWNRZRVXWNRZRRERMF]\NRZ\PVWHUQRFOHLGRPDVWRLGHXVļĝ\ï\
SU]HGQLHV]\Lvenae jugulares anterioresļPPRVWNRZRJQ\NRZ\PVWHUQRK\RLGHXVļPPRVWNRZRWDUF]RZ\PVWHUnothyroideusļPïRSDWNRZRJQ\NRZ\PRPRK\RLGHXVļĝ\ïDV]\MQH]HZQÚWU]QDvena jugularis externa ļJUXF]RïWDUF]RZ\ glandula thyroideaļNUWDñlarynxļJUXF]Rï\SU]\WDUF]\F]QH glandulae parathyroideaeļSU]Hï\Noesophagus
ļWÚWQLFDV]\MQDZVSöOQDDFDURWLVFRPPXQLVļĝ\ïDV]\MQDZHZQÚWU]QDvena jugularis interna ļSLHñZVSöïF]XOQ\truncus
sympathicusļPGïXJLV]\LPORQJXVFROL ļNUÈJV]\MQ\vertebra colli ļWÚWQLFDNUÚJRZDDYHUWHEUDOLVļPLÚĂQLH
NDUNXļPF]ZRURERF]Q\PWUDSH]RLGHXV)
tętnicy szyjnej, która zawiera nieobecną w klasycznym
mianownictwie przestrzeń tętnicy szyjnej. Pomiędzy
blaszką powierzchowną a blaszką środkową i pochewką
tętnicy szyjnej znajduje się przestrzeń przednia szyi.
Dodatkowo, w piśmiennictwie anglosaskim występuje
powięź skrzydłowa dzieląca przestrzeń zagardłową
w ujęciu klasycznym na przestrzeń niebezpieczną
i przestrzeń zagardłową. Tylko przestrzeń niebezpieczna
ma połączenie z śródpiersiem.
W nazewnictwie anglosaskim przednia część
przestrzeni przygardłowej będzie od dołu łączyć się
z przestrzenią przednią szyi, natomiast tylna część
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.+LVWRSDWRORJLDLUR]PLDU\JX]D
7DEOH, Pathology and tumor size
1U
ZLHN
SïHÊ
UR]SR]QDQLHKLVWRSDWRORJLF]QH
QDMZLÚNV]\Z\PLDUJX]DFP GRVWÚSFKLUXUJLF]Q\
M
780250,;786
K
+(0$1*,20$&$9(512680
75$16&(59,&$/
K
6&+:$1120$%(1,*180
75$16&(59,&$/
4
M
+(0$1*,23(5,&<720$
5+,12720,$
5
K
$'(12&$5&,120$
.5$1,2720,$&=2’2:2
2&=2'2’2:$
6
M
780,;786
45
M
&$&/$52&(//8/$5(*
6
5+,12720,$
K
780,;786
75$163$527,'
przestrzeni przygardłowej będzie przechodzić do dołu
w przestrzeń tętnicy szyjnej [4, 5].
Z powodu przedstawionych powyżej odmienności
mianownictwa anatomicznego w ujęciu nazwanym tu
„klasycznym“ i „anglosaskim“ może dojść do nieporozumień w praktyce klinicznej. Radiolog korzystający
z podręczników opartych na nazewnictwie „anglosaskim“ opisze guz w przestrzeni przedniej szyi, a chirurg
na podstawie tego samego badania obrazowego, ale
nazewnictwa „klasycznego“, zlokalizuje guz w przestrzeni środkowej szyi [4].
Guzy przestrzeni przygardłowej są rzadkie i stanowią około 0,5% guzów okolicy głowy i szyi [2, 6–8]. Opisano wiele dostępów chirurgicznych wykorzystywanych
do usuwania tych guzów: od strony szyi (transcervical),
przez śliniankę przyuszną (transparotid), przez usta
(transoral), z przecięciem żuchwy (transmandibular),
przez osteotomię LeFort I oraz bardziej rozległe i złożone
dostępy według Fischa [2, 6, 7, 9–15].
W piśmiennictwie proponowane są również algorytmy postępowania przy wyborze dostępu chirurgicznego
do guzów przestrzeni przygardłowej w zależności od
ich położenia i wielkości [2, 7, 10, 15].
&HOSUDF\
Celem pracy była analiza dostępów chirurgicznych
stosowanych w operacjach guzów przestrzeni przygardłowej w materiale Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi
Instytutu Centrum Onkologii w Warszawie.
0DWHULDïLbPHWRGD
Przeanalizowano dokumentację medyczną 8 pacjentów
(4 mężczyzn i 4 kobiety) leczonych w latach 2000–2009
z powodu pierwotnego nowotworu przestrzeni przygardłowej. Do analizy nie włączono guzów wywodzących
się z innych obszarów anatomicznych i naciekają2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
5,4
75$160$1',%8/$5
75$160$1',%8/$5
cych przestrzeń przygardłową ani wznów nowotworów
w przestrzeni przygardłowej. W celu przedstawienia
możliwych dostępów chirurgicznych włączono tylko trzy
przypadki spośród guzów płata głębokiego ślinianki
przyusznej wrastających w przestrzeń przygardłową.
Do oceny wielkości guza i jego histopatologii (Tab. I)
wykorzystywano wyniki badania patomorfologicznego
głównego preparatu po resekcji. Analizując zastosowane dostępy chirurgiczne, brano pod uwagę opisy badań
obrazowych oraz opisy operacji.
:\QLNL
Wyniki przestawiono w sposób zbiorczy w tabeli I.
W naszym materiale wykorzystywano następujące
podstawowe dostępy chirurgiczne podczas operacji
guzów przestrzeni przygardłowej: od strony szyi, przez
śliniankę przyuszną, z przecięciem żuchwy.
Dostęp od strony szyi był stosowany w przypadku
guzów łagodnych o największym wymiarze do 6 cm.
W przypadku nowotworu o największym wymiarze
wynoszącym 7 cm zastosowano dostęp z przecięciem
żuchwy w linii pośrodkowej. W drugim operowanym
przypadku, w którym przecięto żuchwę, guz miał
wymiar poniżej 6 cm, lecz był zlokalizowany bardzo
wysoko, w sąsiedztwie podstawy czaszki. Wykonywano na gałęzi żuchwy osteotomię w kształcie odwróconej litery L, celem zachowania ciągłości nerwu
żuchwowego. W przypadku guzów złośliwych dostęp
rozszerzono o rynotomię lub kraniotomię. Dostęp
przez śliniankę przyuszną stosowano, w przypadkach
kiedy podejrzewano guz wychodzący z głębokiego
płata ślinianki.
2PöZLHQLH
Metody leczenia chirurgicznego w Klinice Nowotworów
Głowy i Szyi są zasadniczo zgodne ze schematami
431
432
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
postępowania proponowanymi w piśmiennictwie dotyczącym guzów przestrzeni przygardłowej.
W przedstawionym materiale stosowano różne dostępy chirurgiczne do nowotworów przestrzeni przygardłowej, co wiązało się z odmiennym charakterem,
położeniem i wielkością guzów. W świetle dostępnego
piśmiennictwa to właśnie te trzy cechy guza decydują
o wyborze dostępu chirurgicznego. Około 80% nowotworów przestrzeni przygardłowej jest łagodnych,
a 20% to guzy złośliwe [13, 16, 17]. W przypadku guzów
łagodnych stosuje się inne dostępy chirurgiczne, w zależności od położenia i wielkości guza, niż w przypadku
guzów złośliwych [2, 15].
Kanzaki i Nameki [2] skupili się na metodzie wyboru
dojścia chirurgicznego do guzów przestrzeni przygardłowej w przypadkach zmian łagodnych. Podzielili oni
przestrzeń przygardłową na część przednią – do przodu
od wyrostka rylcowatego i na część tylną – do tyłu od wyrostka. Ponadto, na osi pionowej podzielono przestrzeń
przygardłową na część górną, środkową i dolną. Granicę
pomiędzy częścią górną a środkową wyznacza linia
przebiegająca przez dolny brzeg mięśnia skrzydłowego
bocznego, a granicę pomiędzy częścią środkową a dolną linia przebiegająca przez najniższą część wyrostka
skrzydłowatego. Na podstawie tego podziału guzy zlokalizowane w części górnej, przedniej lub tylnej najlepiej
usuwać z dojścia przez dół podskroniowy, ewentualnie
od strony szyi z osteotomią żuchwy. Środkowo-przednią
część należy otwierać przez śliniankę przyuszną lub
przez usta. Środkowo-tylną część przez dojście przez
śliniankę przyuszną lub z przecięciem żuchwy. Dolno-przedni i dolno-tylny segment powinien być osiągalny
przez dostęp od strony szyi. Autorzy nie brali pod uwagę
wielkości guza. Ta cecha, naszym zdaniem, ma istotny
wpływ na wybór dostępu.
Kafif, Segev i wsp. [9] w swojej pracy opierają się na
materiale zawierającym również nowotwory złośliwe.
Tak więc poza dostępami mało inwazyjnymi – od strony
szyi, przez śliniankę przyuszną, zwracają uwagę na
potrzebę wykonania rozległych resekcji na podstawie
czaszki z dostępów Fischa. W tych przypadkach rokowanie jest znacząco gorsze i zabieg powinien być
przeprowadzony przez zespół interdyscyplinarny.
Na materiale, który stanowiło 166 pacjentów Cohen,
Burkey i wsp. [13] przeanalizowali stosowane metody
leczenia chirurgicznego guzów pierwotnie wywodzących się z przestrzeni przygardłowej. 59% guzów było
operowanych z dostępu od strony szyi, przy czym 58%
pacjentów w tej grupie miało dodatkowo usuniętą II
strefę węzłów chłonnych szyi celem lepszej kontroli
naczyń i uzyskania lepszego wglądu. Położenie guza
do tyłu lub do przodu od wyrostka sutkowatego nie
wpływało na ograniczenie jego dostępności przy dojściu
od strony szyi. W ponad 20% przypadków stosowano dostęp od strony szyi i przez wyrostek sutkowaty
– głównie w przypadku zmian naczyniopochodnych.
13,6% nowotworów usunięto przez śliniankę przyuszną
– dotyczyło to guzów głębokiego płata ślinianki. W 2%
przypadków (guzy złośliwe) przecinano żuchwę, by
rozszerzyć dostęp od strony szyi. W przedstawionym
materiale jedynie 12,7% guzów było złośliwych. Autorzy stwierdzili, że dostęp przez usta lub od strony szyi
i przez wyrostek sutkowaty nie jest w ogóle stosowany
w przypadku guzów złośliwych.
Zhi, Ren i wsp. [10] przedstawili wyniki retrospektywnej analizy 162 pacjentów z guzami przestrzeni
przygardłowej. Stosowano jedynie trzy dostępy chirurgiczne: od strony szyi (31,4% przypadków), przez
śliniankę przyuszną (57,4% przypadków), od strony
szyi z przecięciem żuchwy (11,1% przypadków). W przypadku nowotworów złośliwych stosowano głównie
dostęp z przecięciem żuchwy. Wykonywano L kształtną
osteotomię, pozostawiając otwór żuchwy w dystalnym
odłamie, co pozwalało na zachowanie ciągłości nerwu
żuchwowego.
Shanianian, Dornier i Fisch [15] przedstawili algorytm postepowania w przypadku guzów przestrzeni
przygardłowej. Jedną z podstawowych cech guza ma
być jego położenie na wysokości krtaniowej części
gardła, ustnej części gardła i nosowej części gardła
(podstawa czaszki). Na materiale 72 zoperowanych
pacjentów stwierdzono, że w przypadku guzów zlokalizowanych w przestrzeni przygardłowej na wysokości
krtaniowej części gardła (hypopharynx) należy stosować
dostęp od strony szyi. W przypadku guzów leżących
na wysokości ustnej części gardła należy stosować
dostęp przez śliniankę przyuszną. Natomiast guzy
w okolicy podstawy czaszki powinny być operowane
przez dół podskroniowy z dostępów opisanych jako C
i D, stosowanych w zależności od wielkości nowotworu.
Spośród dostępów chirurgicznych do guzów przestrzeni przygardłowej najpopularniejszym jest dostęp
od strony szyi. Dzięki temu unika się preparowania
i możliwości uszkodzenia nerwu twarzowego. Wadą
jest konieczność operowania w głębokiej i wąskiej przestrzeni, w bezpośrednim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych. Dostęp ten został wykorzystany
w naszym materiale w przypadku zmian łagodnych
(Hemangioma cavernosum, Schwannoma benignum),
także o dużych rozmiarach (Ryc. 3).
Dostęp przez śliniankę przyuszną można uznać za
rozszerzoną operację płata głębokiego przyusznicy. Jest
on stosowany najczęściej w guzach wywodzących się
z ślinianki przyusznej nazywanych niekiedy guzami
„hantlowymi” [18]. Przy tym rodzaju dostępu zwykle
konieczne jest podwiązanie tętnicy szczękowej. W przypadku dostępu z przecięciem żuchwy możliwe jest
wykonanie różnego rodzaju osteotomii żuchwy: w linii
pośrodkowej, L kształtna, C kształtna, pozioma gałęzi
żuchwy [19, 20, 21]. W naszym materiale usuwane
z tego dostępu były bardzo duże guzy mieszane (Ryc. 4).
W obu przypadkach udało się uniknąć przecięcia nerwu
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 3.*X]SLHUZRWQ\SU]HVWU]HQLSU]\JDUGïRZHMļ+HPDQJLRPDFDYHUQRVXP
)LJ3ULPDU\SDUDSKDU\QJHDOVSDFHWXPRUļHemangioma cavernosum
Ryc. 4.*X]PLHV]DQ\SU]HVWU]HQLSU]\JDUGïRZHM
)LJ Pleomorphic adenoma of the parapharyngeal space
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
433
434
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
zębodołowego dolnego – linie osteotomii przebiegały
do przodu od otworu bródkowego lub powyżej otworu
żuchwy.
Decyzja o zastosowaniu dostępu tylko od strony
szyi lub rozszerzeniu go o przecięcie żuchwy powinna
być indywidualnie dostosowana do pacjenta. Należy
brać pod uwagę typ rozpoznania histopatologicznego,
jak i wymiary guza. Dostęp od strony szyi jest zdecydowanie mniej inwazyjny, ale wiąże się z ryzykiem
uszkodzenia tętnicy i żyły szyjnej wewnętrznej oraz
nerwów czaszkowych. Z kolei dostęp z przecięciem
żuchwy zapewnia dużo rozleglejszy wgląd w pole operacyjne i pozwala na usunięcie większych guzów. Według
niektórych autorów [12], dostęp ten należy stosować
w przypadku guzów przekraczających 5 centymetrów,
a według innych – przekraczających 8 centymetrów [13].
Wskazaniem do przecięcia żuchwy jest bezpośrednie
stykanie się guza z tętnicą szyjną wewnętrzną oraz
złośliwy charakter nowotworu. Wykonywane osteotomie powinny umożliwiać zachowanie ciągłości nerwu
zębodołowego dolnego. W naszym materiale podczas
zabiegów usunięcia dużych guzów w środkowej lub
górnej części przestrzeni przygardłowej pierwszym
etapem była identyfikacja dużych naczyń i oddzielenie
ich od guza.
W przypadku guzów złośliwych naciekających
okoliczne tkanki konieczne może być zastosowanie
rozszerzonych dostępów, obejmujących rynotomię lub
kraniotomię.
Jednym z możliwych dostępów do guzów przestrzeni przygardłowej jest dojście przez usta. Wymaga ono
przecięcia wargi i żuchwy. Wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem zakażenia rany, krwotoku i wszczepienia
komórek guza. Dlatego jest rzadko stosowane [2, 6]
lub wręcz niepolecane [10].
3,¥0,(11,&7:2
:QLRVNL
12. Zitsch RP 3rd, Patenaude B, Tidmore T. An extraoral
1.
Aleksandrowicz R, Ciszek B. Anatomia Kliniczne Głowy
2.
Kanzaki S, Nameki H. Standardised method of selecting
i Szyi. Warszawa, PZWL; 2007 s. 535–538.
surgical approaches to benign parapharyngeal space
tumours, based on pre-operative images. J Laryngol Otol,
2008;122:628–34.
3.
Łasiński W. Anatomia Głowy dla stomatologów, Wydanie II,
Warszawa, PZWL;1970. s. 364–367.
4.
Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W, tłumaczenie Różyło
TK. Radiodiagnostyka głowy i szyi. Lublin, Czelej, 2001 s.
210–215.
5.
Standring
S.
Grey’s
Anatomy,
thirty-ninth
edition,
International Edition, Elsevier, 2005; s. 541–542.
6.
Pang KP, Goh CH, Tan HM. Parapharyngeal space tumours:
7.
Diaz-Gonzalez FJ, Padrón, A, Foncea AM, de Sola RG,
an 18 year review. J Laryngol Otol, 2002;116:170–175.
Naval L, Rubio P. A New Transfacial Approach for Lesions
of the Clivus and Parapharyngeal Space: The Partial
Segmented Le Fort I Osteotomy. Plast Reconnstr Surg,
1999;103:955–959.
8.
Liu LZ, Zhang GY, Xie CM, Liu XW, Cui CY, Li L. Magnetic
resonance imaging of retropharyngeal lymph node
metastasis in nasopharyngeal carcinoma: patterns of
spread. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006;66:721–730.
9.
Khafif A, Segev Y, Kaplan DM, Gil Z, Fliss DM. Surgical
management of parapharyngeal space tumors: a 10-year
review. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005;132:401–
406.
10. Zhi K, Ren W, Zhou H, Wen Y, Zhang Y. Management of
parapharyngeal-space tumors. J Oral Maxillofac Surg,
2009;67:1239–1244.
11. Vikatmaa P, Mäkitie AA, Railo M, Törnwall J, Albäck A,
Lepäntalo M. Midline mandibulotomy and interposition
grafting for lesions involving the internal carotid artery
below the skull base. J Vasc Surg, 2009;49:86–92.
Wybór dostępu chirurgicznego do guzów przestrzeni przygardłowej powinien zależeć od histopatologii,
wielkości i dokładnej lokalizacji guza. Nowotwory tej
okolicy w większości są łagodne, co umożliwia wybór
dostępu pozwalającego na usunięcie guza i zachowanie
przebiegających w przestrzeni przygardłowej struktur,
a co za tym idzie zapewnienie wysokiej jakości życia
po zabiegu.
Dokładna znajomość nazewnictwa powięzi i przestrzeni międzypowięziowych szyi jest warunkiem
postawienia prawidłowego rozpoznania i właściwego
zaplanowania oraz przeprowadzenia operacji w tej
okolicy. Nazewnictwo „anglosaskie” powięzi i przestrzeni międzypowięziowych szyi jest wykorzystywane
w radiologii i różni się od „klasycznego” określeniem
przestrzeni przedniej i środkowej szyi. Różnice mogą
prowadzić do nieporozumień przy korzystaniu z opisów
badań obrazowych oraz opisów technik operacyjnych.
parapharyngeal
space
approach
via
vertical
ramus
osteotomy. Am J Otolaryngol, 2007;28:330–333.
13. Cohen SM, Burkey BB, Netterville JL. Surgical management of parapharyngeal space masses. Head Neck,
2005;27:669–675.
14. Ducic Y, Oxford L, Pontius AT. Transoral approach to the
superomedial parapharyngeal space. Otolaryngol Head
Neck Surg, 2006;134:466–470.
15. Shahinian H, Dornier C, Fisch U. Parapharyngeal space
tumors: the infratemporal fossa approach. Skull Base Surg,
1995;5:73–81.
16. Olsen KD. Tumors and surgery of the parapharyngeal
space. Laryngoscope, 1994;104:1–28.
17. Luna-Ortiz K, Navarrete-Alemán JE, Granados-García M,
Herrera-Gómez A. Primary parapharyngeal space tumors
in a Mexican cancer center. Otolaryngol Head Neck Surg,
2005;132:587–591.
18. Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa
2004 Wydanie IV. s. 327.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
19. Malone JP, Agrawal A, Schuller DE. Safety and efficacy of
21. Baek CH, Lee SW, Jeong HS. New modification of the
transcervical resection of parapharyngeal space neoplasms.
mandibulotomy approach without lip splitting. Head Neck,
Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001;110:1093–1098.
2006;28:580–586.
20. Teng MS, Genden EM, Buchbinder D, Urken ML.
22. Takenobu T, Nagano M, Taniike N, Furutani M, Tanaka
Subcutaneous mandibulotomy: a new surgical access for
Y. Mandibular reconstruction using intraoral trifocal bone
large tumors of the parapharyngeal space. Laryngoscope,
transport: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
2003;113:1893–1897.
Oral Radiol Endod, 2007;103:630–635.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
435