wniosek o wydanie licencji zawodnika

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI ZAWODNIKA
POLSKIEGO ZWIĄZKU BASEBALLU I
SOFTBALLU
potwierdzenie wpłynięcia
1. dane wnioskodawcy
a/ nazwisko
b/ imię
c/ PESEL
d/ data urodzenia
(dd-mm-rok)
e/ miejsce urodzenia
f/ adres zamieszkania
g/adres
korespondencyjny
2. dane ustawowych
przedstawicieli
nazwisko i imię
nazwisko i imię
3. rodzaj licencji
klubowa ……..
bezklubowa ……..
zawodowa ……..
amatorska ………
obcokrajowca ….. Polaka ……..
TAK …….
NIE …….
(właściwe zaznaczyć)
4. czy jest to pierwszy wniosek?
(właściwe zaznaczyć)
5. przynaleŜność klubowa
(pieczęć nagłówkowa klubu)
6. inne informacje
7. wykaz załączników
8. zgoda ustawowych
przedstawicieli
zdjęcie,
9. Wnoszę o przyznanie licencji zgodnie z powyŜszymi danymi.
Uiszczam stosowną opłatę.
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów PZBall.
(data)
podpisy
10. opinia sportowo –
lekarska
(podpis wnioskodawcy)
Zdolny do uprawiania baseballu / softballu.
(data)
(pieczęć i podpis lekarza poradni sportowo - lekarskiej)
Decyzja : Polski Związek Baseballu i Softballu
•
Przyznał licencję i wysłał ją do wnioskodawcy
•
Wezwał do usunięcia braków
•
Odmówił przyznania licencji wraz z uzasadnieniem
(data)
(pieczęć okrągła)
(pieczęć i podpis)