docWniosek do Komisji Stypendialnej o przyznaniez Własnego
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek do Komisji Stypendialnej o przyznaniez Własnego
CZĘŚĆ BIAŁĄ WYPEŁNIA STUDENT * Załącznik nr 1A do Regulaminu przyznawania stypendiów dla studentów, doktorantów i młodych naukowców z WFS Uniwersytetu Medycznego w Lublinie CZĘŚĆ SZARĄ WYPEŁNIA PRACOWNIK UM niepotrzebne skreślić właściwe pole zaznaczyć stawiając znak X Wniosek do Komisji Stypendialnej o przyznaniez Własnego Funduszu Stypendialnego stypendium dla studentówrozpoczynających lub realizujących projekt naukowo-badawczy na rok akademicki …......./……… Potwierdzenie przyjęcia dokumentów przez Dziekanat Liczba punktów: Nazwisko i imiona studenta: Nr albumu: PESEL: Adres stałego zameldowania: -……………...................……… …….....................…………….......……………………… kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo Adres do korespondencji: (wypełnić, jeŜeli jest róŜny od adresu stałego zameldowania) -……………...................……… …….....................…………….......……………………… kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo Tel. kontaktowy:…………………………………………… e-mail:……………………………………………………… □I Wydział Lekarski z Oddz. Stomatologicznym □II Wydział Lekarski z Oddz. Anglojęzycznym □Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu □Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej Rok studiów: Kierunek studiów: Forma studiów: □stacjonarne □niestacjonarne Rodzaj studiów: □I stopnia □II stopnia □jednolite magisterskie Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pienięŜnego na konto: Nazwa i adres banku Nr rachunku Część I. DOTYCHCZASOWE OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE- osiągnięcia z poprzedniego roku akademickiego 1 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! 1. Publikacje Opublikowane w formie pełnego tekstu, które ukazały się w ciągu ostatniego roku akademickiego (nie są punktowane: sprawozdania, biogramy, listy do redakcji, streszczenia zjazdowe). Oświadczam, Ŝe jestem autorem / współautorem niŜej wymienionych publikacji: A. Publikacje w czasopismach posiadających ImpactFactor: Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Rok, tom, numer,strony Źródło Pkt Suma punktów „A” B. Publikacje w pozostałych czasopismach naukowych: Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Rok, tom, numer, strony Źródło Pkt Suma punktów „B” Potwierdzenie powyŜszych danych - data, pieczęć i podpis Dyrektora Biblioteki Głównej UM A 2 B DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! Suma punktów „1” 2. Sympozja Studenckich Kół Naukowych NiŜej wymienione osiągnięcia nie mogą być objęte programem studiów. Uczestnictwo potwierdzone zostaje przez opiekuna koła naukowego lub inną osobę wyznaczoną przez kierownika podstawowej jednostki, w której praca jest realizowana oraz kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej kierującego studenta na sympozjum lub konferencję. Tytuł referatu lub prezentacji Nazwa sympozjum lub konferencji miejscowość Data, pieczęć i podpis opiekuna koła lub innej wyznaczonej osoby Data Data, pieczęć i podpis kierownika jednostki organizacyjnej Pkt Grand Prix 1–3 miejsce WyróŜnienie Suma punktów „2” 3. Konferencje naukowe(DOKUMENTACJA DO WNIOSKU TYLKO W JĘZYKU POLSKIM) Czynny udział oznacza osobistą prezentację lub współautorstwo pracy prezentowanej na konferencji. Przez konferencję międzynarodową w kraju rozumie się z konferencję z udziałem nie mniej niŜ 2 prelegentów obcokrajowców. Przez konferencję ogólnopolską rozumie się konferencję z udziałem nie mniej niŜ 2 prelegentów z innego środowiska naukowego. NiŜej wymienione referaty, prezentacje lub plakaty nie mogą być objęte programem studiów. Uczestnictwo potwierdzone zostaje na podstawie dołączonego do wniosku zaświadczenia / certyfikatu uczestnictwa wydanego przez organizatora oraz kserokopię programu konferencji. Tytuł referatu, prezentacji lub plakatu Nazwa konferencji Data, miejscowość Pkt. Zagraniczna 3 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! Międzynarodo wa w Polsce Ogólnopolska Suma punktów „3” Potwierdzenie łącznej punktacji części II - data, pieczęć i podpis pracownika DSS Liczba punktów części I 1 2 3 Suma Część II. OPIS PROJEKTU NAUKOWO-BADAWCZEGO Opis projektu (max 3 str.)- uzasadnienie podjęcia problemu, przewidywany efekt, metodyka(techniki badawcze, czas trwania projektu, koszty); (0-15 pkt) Liczba pkt. 1) Uzasadnienie podjęcia problemu (0-5 pkt) 4 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! 2) Metodyka (0-5pkt) 5 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! 3) Przewidywany efekt (0-5 pkt) CZĘŚĆ III.UZASADNIENIE WPŁYWU PROJEKTU NA ROZWÓJ DZIEDZINY NAUKOWEJ W PRZYPADKU NAUK PODSTAWOWYCH/ INNOWACYJNOŚCI W PRZYPADKU BADAŃ O CHARAKTERZE APLIKACYJNYM. Uzasadnienie (max 1 str.) wpływu projektu na (0-15 pkt): - rozwój dziedziny naukowej w przypadku nauk podstawowych* - innowacyjności w przypadku badań o charakterze aplikacyjnym* 6 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! *niepotrzebne skreślić Suma punktów: data, pieczątka i podpis PrzewodniczącegoKomisji Stypendialnej Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające dane zawarte we wniosku: 1. ……………………………………………………………………………………………………….… 2. ………… ………………………………………………………………………………………………. 3. ………… ……………………………………………………………………………………………… 4. ………… ………………………………………………………………………………….……………. 5. ………… ………………………………………………………………………………………………. ............................................................................. miejscowość, dnia ……………………………………………………….. czytelny podpis studenta Oświadczenia: Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji - art. 233 § 1 kk („kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”), odpowiedzialności na podstawie art. 286 § 1 kk („kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do naleŜytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, Ŝe: – podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, – zapoznałam/em się z zasadami przyznawania stypendiów określonymi w Regulaminie Własnego Funduszu Stypendialnego UM w Lublinie oraz z odpowiednimi zarządzeniamido wyŜej wymienionego Regulaminu, w tym z okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do w/w stypendium, – zobowiązuję się do zwrotu nienaleŜnie pobranych świadczeń, – zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Medyczny moich danych osobowych zawartych we wniosku. Świadoma/y jestem, Ŝe przysługuje mi prawo do wglądu oraz aktualizacji tych danych. - wyraŜam zgodę na publikowanie moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska oraz wyników postępowania konkursowego na stronie internetowej UM w Lublinie.* ....................................................... ............................................................................. 7 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! miejscowość, dniaczytelny podpis studenta * skreślić w przypadku braku zgody 8 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE !
