doczalacznik1b. - BIP
download 
Reklamacja Transkrypt
zalacznik1b. - BIP
CZĘŚĆ BIAŁĄ WYPEŁNIA STUDENT CZĘŚĆ SZARĄ WYPEŁNIA PRACOWNIK UM * niepotrzebne właściwe pole zaznaczyć stawiając znak X skreślić Załącznik nr 1B do Regulaminu przyznawania stypendiów dla studentów, doktorantów i młodych naukowców z WFS Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Wniosek do Komisji Stypendialnej o przyznanie z Własnego Funduszu Stypendialnego Stypendium dla studentów posiadających wybitne osiągnięcia naukowe na rok akademicki……/……. Potwierdzenie przyjęcia dokumentów przez Dziekanat Liczba punktów: Nazwisko i imiona studenta: Nr albumu: PESEL; Adres stałego zameldowania: -……………...................……… …….....................…………….......……………………… kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo Adres do korespondencji: (wypełnić, jeŜeli jest róŜny od adresu stałego zameldowania) -……………...................……… …….....................…………….......……………………… kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/mieszkania, województwo Tel. kontaktowy:…………………………………………… e-mail:……………………………………………………… □I Wydział Lekarski z Oddz. Stomatologicznym □II Wydział Lekarski z Oddz. Anglojęzycznym □Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu □Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej Rok studiów: Kierunek studiów: Forma studiów: □stacjonarne □niestacjonarne Rodzaj studiów: □I stopnia □II stopnia □jednolite magisterskie Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pienięŜnego na konto: Nazwa i adres banku Nr rachunku OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE- osiągnięcia z poprzedniego roku akademickiego 1 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! I. Prace naukowe Opublikowane w formie pełnego tekstu, które ukazały się w ciągu ostatniego roku akademickiego (nie są punktowane: sprawozdania, biogramy, listy do redakcji, streszczenia zjazdowe). Oświadczam, Ŝe jestem autorem/współautorem niŜej wymienionych publikacji: A. Publikacje w czasopismach posiadających ImpactFactor Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Źródło Rok, tom, numer,strony Pkt Suma punktów „A” B. Publikacje w pozostałych czasopismach naukowych Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Źródło Rok, tom, numer, strony Pkt Suma punktów „B” 2 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! C. Rozdziały w monografiach i referaty zjazdowe Lp. Tytuł publikacji Pierwszy autor Współautor Miejsce i rok wydania, strony Źródło Pkt Suma punktów „C” Potwierdzenie powyŜszychdanych - data, pieczęć i podpis Dyrektora Biblioteki Głównej UM A B C Suma punktów „1” II. Sympozjum Studenckich Kół Naukowych Pod pojęciem czynnego udziału w sympozjum lub studenckiej konferencji naukowej rozumie się wygłoszenie referatu bądź prezentacji wynikającej z jej programu. NiŜej wymienione osiągnięcia nie mogą być objęte programem studiów. Uczestnictwo potwierdzone zostaje przez opiekuna koła naukowegolub inną osobę wyznaczoną przez kierownika podstawowej jednostki, w której praca jest realizowanaoraz kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej kierującego studenta na sympozjum lub konferencję. Tytuł referatu lub prezentacji Nazwa sympozjum lub konferencji miejscowość Data Data, pieczęć i podpis opiekuna koła lub innej wyznaczonej osoby Data, pieczęć i podpis kierownika jednostki organizacyjnej Pkt Czynny udział 3 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! WyróŜnienie 1–3 miejsce Grand Prix Suma punktów „2” III. Konferencja naukowa(DOKUMENTACJA DO WNIOSKU TYLKO W JĘZYKU POLSKIM) Czynny udział oznacza osobistą prezentację lub współautorstwo pracy prezentowanej na konferencji. Przez konferencję międzynarodową w kraju rozumie się z konferencję z udziałem nie mniej niŜ 2 prelegentów obcokrajowców. Przez konferencję ogólnopolską rozumie się konferencję z udziałem nie mniej niŜ 2 prelegentów z innego środowiska naukowego. NiŜej wymienione referaty, prezentacjelub plakatynie mogą być objęte programem studiów. Uczestnictwo potwierdzone zostaje na podstawie dołączonego do wnioskuzaświadczenia/certyfikatu uczestnictwa wydanego przez organizatora oraz kserokopię programu konferencji. Tytuł referatu, prezentacji lub plakatu Nazwa konferencji Data, miejscowość Pkt. Ogólnopolska 4 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! Międzynarodo wa w Polsce Zagraniczna Suma punktów „3” IV. Inne konkursy(DOKUMENTACJA DO WNIOSKU TYLKO W JĘZYKU POLSKIM) Zajęcie miejsca od 1 do 3 w konkursach naukowych z dziedzin medycznych, przyrodniczych, biologicznych oraz chemicznych o zasięgu ogólnokrajowym lub międzynarodowym, potwierdzone na podstawie dołączonego do wniosku dyplomu/certyfikatu/zaświadczenia uzyskanych osiągnięć. Nazwa konkursu Zajęte miejsce Data i miejsce konkursu Pkt. Zasięg ogólnokrajowy Zasięg międzynarodowy Suma punktów „4” Potwierdzenie łącznej punktacji części II - data, pieczęć i podpis pracownika DSS Liczba punktów części II 1 2 3 4 Suma Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające osiągnięcia naukowe, sportowe lub artystyczne: 1) ………………………………………………………………………………………………………… 2) ………………………………………………………………………………………………………… 3) ………………………………………………………………………………………………………… 4) ………………………………………………………………………………………………………… 5) ………………………………………………………………………………………………………… 6) ………………………………………………………………………………………………………… 5 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE ! 7) ………………………………………………………………………………………………………… 8) ………………………………………………………………………………………………………… 9) ………………………………………………………………………………………………………… 10) ………………………………………………………………………………………………………… .......................................................... miejscowość, dniaczytelny podpis studenta ............................................................................ Liczba punktów z części I, II, III i IV część I Suma punktów część II Liczba punktów z dodatkowego kryterium Wysokość stypendium część III część IV Potwierdzenie łącznej punktacji - data, pieczęć i podpis pracownika DSS Oświadczenia: Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji - art. 233 § 1 kk („kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”), odpowiedzialności na podstawie art. 286 § 1 kk („kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do naleŜytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, Ŝe: – podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, - za powyŜsze osiągnięcia nie pobierałem/am wcześniej stypendium w ramach Własnego Funduszu Stypendialnego Rektora Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. – zapoznałam/em się z zasadami przyznawania stypendiów określonymi w Regulaminie Własnego Funduszu Stypendialnego UM w Lublinie oraz z odpowiednimi zarządzeniamido wyŜej wymienionego Regulaminu, w tym z okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do w/w stypendium, – zobowiązuję się do zwrotu nienaleŜnie pobranych świadczeń, – zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Medyczny moich danych osobowych zawartych we wniosku. Świadoma/y jestem, Ŝe przysługuje mi prawo do wglądu oraz aktualizacji tych danych. - wyraŜam zgodę na publikowanie moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska oraz wyników postępowania konkursowego na stronie internetowej UM w Lublinie.* .......................................................... miejscowość, dniaczytelny podpis studenta ............................................................................. * skreślić w przypadku braku zgody 6 DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE !
