Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Ewa Kostrzewa-Zabłocka1, Agnieszka Sawicka2,
Krzysztof Marczewski2, 3
PRACA ORYGINALNA
1
Poradnia Diabetologiczna i Ośrodek Edukacji Diabetologicznej Przychodni Przyszpitalnej SP Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego w Chełmie, 2Oddział Chorób Wewnętrznych Nefrologiczno-Endokrynologiczny ze Stacją Dializ
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu, 3Zakład Etyki Akademii Medycznej
im. Prof. Skubiszewskiego w Lublinie
Spojrzenie na stopy w praktyce lekarza
rodzinnego i specjalisty
A look at diabetic feet in general practitioner and diabetic specialist’s practice
Abstract
Background. According to St Vincent’s Declaration education is one of the most crucial methods for preventing diabetic complications such as the diabetic foot.
Aims. The evaluation of the relationship between the level of
knowledge about diabetes and the level of diabetes control
and the presence of complications within patient’s feet
among type 1 and 2 diabetics treated by diabetes specialists
and general practitioners.
Material and methods. 491 consecutive patients attending
Ośrodek Edukacji Diabetologicznej SP WSS in Chełm (The
Diabetes Education Center) agreed to take part in the study.
The basic physical examinations including an anthropometric test and a test on the practical aspects of therapeutic
management in diabetes were carried out.
Results. The patients treated by diabetes specialists
performed much better in the test (15 to 10 points on
Wstęp
Cukrzyca jest chorobą wiążącą się z dużymi kosztami, zarówno w wymiarze ludzkim, jak i ekonomicznym.
Wpływa na to jej rozpowszechnienie, ale również —
może nawet w większym stopniu — powikłania powodujące inwalidztwo i przedwczesną śmierć w wyniku
chorób serca, udaru mózgu, niewydolności nerek, a także konieczności amputacji kończyn [1].
Stopa cukrzycowa jest znanym i tragicznym w skutkach następstwem zmian neuro i/lub angiopatycznych,
Adres do korespondencji: mgr Ewa Kostrzewa-Zabłocka
SP WSzS Poradnia Diabetologiczna
i Ośrodek Edukacji Diabetologicznej
ul. Szpitalna 53 B, 22–100 Chełm
tel. +48 (82) 564 37 96, 0601 590 393
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2005, 5, 5, 364–368
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1643–3165
364
average), which correlated with patients’ better self-control
and diabetes control (lower HbA1c, systolic and diastolic
blood pressure), and milder obesity. However, the sensation disorder within feet was more frequent among diabetes
specialists’ patients than general practitioners’. The pain in
lower limbs occurred more frequently among family doctors’
patients.
Conclusions. The patients treated by diabetes specialists
showed a better knowledge about diabetes as well as
a higher level of self-control and diabetes control than the
patients treated by general practitioners. The level of knowledge about diabetes correlated with diabetes control parameters; however, it did not correlate with the presence
of analyzed symptoms of diabetic neuropathy within feet.
key words: diabetes, diabetic neuropathy, family doctor,
diabetologist, disease knowledge
która odpowiada za 50–75% amputacji niezwiązanych
z urazami [2]. Jeszcze bardziej niepokojąca jest duża
śmiertelność osób ze stopą cukrzycową. W niedawno
opublikowanej pracy dotyczącej 5-letniej obserwacji Moulika i wsp. [3] odsetek amputacji wynosił: dla owrzodzeń powstałych w mechanizmie niedokrwiennym 29%,
mieszanym 25% i neuropatycznym 11%, podczas gdy
śmiertelność wśród tych pacjentów wynosiła odpowiednio: 45%, 18% i aż 55%. Podkreśla to szczególne znaczenie neuropatii nie tylko jako przyczyny powstawania
stopy cukrzycowej, ale także najważniejszego czynnika
ryzyka śmierci osób nią dotkniętych.
Neuropatia cukrzycowa według definicji przyjętej
w 1988 roku na Konferencji w San Antonio jest „terminem opisowym choroby objawiającej się klinicznie lub
podklinicznie oraz występującej w przebiegu cukrzycy
i bez związku z innymi możliwymi przyczynami neuropatii. Objawy neuropatii wynikają z zajęcia zarówno somatycznego, jak i autonomicznego obwodowego układu
www.ddk.viamedica.pl
Ewa Kostrzewa-Zabłocka i wsp. Stopa cukrzycowa — spojrzenie lekarza POZ
nerwowego”. Neuropatia cukrzycowa jest drugą co do
częstości po urazach przyczyną uszkodzenia nerwów.
Jest nie tylko jednym z najczęstszych, ale i najwcześniej
spotykanych następstw cukrzycy — dotyczy 7% chorych w okresie pierwszego roku od rozpoznania cukrzycy, ale prawie 50% chorych na cukrzycę trwającą ponad
25 lat [4, 5]. Właściwa terapia zmniejsza ryzyko wystąpienia późnych powikłań, które nie tylko są tragedią dla
chorego, ale także zwiększają wydatki budżetu na
świadczenia socjalne na skutek powikłań cukrzycy [6].
Zgodnie z założeniami deklaracji z St. Vincent bardzo
istotnym elementem działań zmierzających do poprawy
jakości opieki diabetologicznej jest edukacja. Istnieją
doniesienia wskazujące, że konsekwentne przestrzeganie zaleceń lekarza i edukatora powodowało prawie
5-krotne zmniejszenie ryzyka wznowy owrzodzenia i/lub
amputacji stopy [7]. Jednak tak dobre efekty uzyskuje
się zazwyczaj tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach
diabetologicznych, podczas gdy 2/3 chorych na cukrzycę jest leczonych przez lekarzy rodzinnych [8] lub
w systemie opieki łączonej obejmującej lekarza rodzinnego i specjalistę [9, 10].
W dostępnym piśmiennictwie znajduje się stosunkowo mało danych dotyczących skuteczności edukacji diabetologicznej prowadzonej wśród pacjentów lekarza rodzinnego [11]. Nie ma również powszechnie akceptowanego standaryzowanego sposobu takiej oceny. Tymczasem istnieją wiarygodne doniesienia o gorszej opiece diabetologicznej sprawowanej przez lekarzy pierwszego kontaktu [12], a problem ma olbrzymie znaczenie
praktyczne. Często osoby chore na cukrzycę leczone
w poradniach czy w oddziałach szpitalnych uzyskują
tylko pobieżne informacje o chorobie. Nie dają one podstaw do radzenia sobie z cukrzycą w życiu codziennym
ani też do samodzielnego ingerowania w proces własnego leczenia [13].
Celem pracy była ocena zależności między stanem
wiedzy o cukrzycy a stopniem wyrównania i obecnością
powikłań w obrębie stopy wśród chorych na cukrzycę
typu 1 i 2 leczonych przez diabetologa i lekarza rodzinnego.
Materiał i metody
Badaniem objęto 491 kolejnych pacjentów zgłaszających się do Ośrodka Edukacji Diabetologicznej SP
WSzS w Chełmie w 2003 roku, którzy wyrazili zgodę na
udział w badaniu. U wszystkich pacjentów wykonano
pomiary antropometryczne, badania laboratoryjne krwi
(glikemia na czczo, 2 godziny po posiłku, hemoglobina
glikowana), pomiar ciśnienia tętniczego, tętna oraz badanie stóp. Pacjentów poddano testowi wiedzy na temat cukrzycy zawierającemu 20 pytań, które dotyczyły
podstawowych zasad żywienia, wysiłku fizycznego,
hipo- i hiperglikemii, samokontroli, higieny jamy ustnej,
stóp oraz zachowań w przypadku wystąpienia dodatkowej choroby.
W analizie statystycznej posługiwano się programem
Statistica Pl wersja 5.0.
Wyniki
Pacjentów leczonych przez lekarza rodzinnego było
nieco więcej (263) niż pozostających pod opieką specjalisty (228) (tab. 1). Pacjenci leczący się w poradni specjalistycznej byli młodsi, choć dłużej chorowali na cukrzycę. Chorzy z tej grupy deklarowali prowadzenie znacznie
dokładniejszej samokontroli niż leczeni przez lekarzy rodzinnych, choć i tak nie były to wyniki idealne. Pomiaru
masy ciała dokonywano przeciętnie raz na 3–4 tygodnie,
podczas gdy w grupie pacjentów leczonych przez lekarzy
rodzinnych — raz na 4–5 miesięcy (p < 0,01); podobne
różnice odnotowano w przypadku częstości pomiarów
glikemii, odpowiednio: prawie 3 razy dziennie i raz dziennie (p < 0,001) i obliczania wymienników węglowodanowych (p < 0,001).
W zgodzie z tymi deklaracjami pozostawały niższe
wartości hemoglobiny glikowanej, istotnie, choć nieznacznie niższy wskaźnik masy ciała wynoszący 29,1
wobec 30,9 (p < 0,001), obwód bioder i talii oraz tętno
mierzone w spoczynku. Istotne różnice zaobserwowano
również w przypadku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza
skurczowego (134 mm Hg vs. 141 mm Hg; p < 0,001),
glikemii na czczo oraz tzw. przygodnej, choć tu zwracają uwagę przede wszystkim jej dość wysokie wartości
(na czczo: 141 mg % vs. 154 mg %; p < 0,05; przygodna: 166 mg %, vs. 186 mg %; p < 0,001). Chorzy leczeni
przez diabetologa istotnie rzadziej skarżyli się na tępe
bóle stóp, natomiast pacjenci lekarza rodzinnego wykazywali nieco lepsze czucie w stopach.
W składającym się z 20 pytań teście wiedzy o cukrzycy chorzy leczeni przez diabetologa potrafili odpowiedzieć przeciętnie na 15 pytań, podczas gdy leczeni
przez lekarzy rodzinnych tylko na 10 (p < 0,00001).
Wyniki testu korelowały ujemnie z indeksem masy ciała
(r = –0,277; p < 0,001) (ryc. 1), obwodem brzucha
(r = –0,275, p < 0,01) oraz ciśnieniem skurczowym
(–0,245; p < 0,01), rozkurczowym (r = –0,117; p < 0,01)
i stężeniem HbA1c (r = –0,155; p < 0,001), ale nie
z przygodną glikemią i analizowanymi cechami neuropatii obwodowej.
Dyskusja
W latach 90. XX wieku w Polsce zaczęto wdrażać
system łączonej opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę typu 2. Miał on zapewnić przestrzeganie standar-
www.ddk.viamedica.pl
365
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 5
Tabela 1. Wyniki badań jako średnia ± SD
Table 1. The outcome of the study as the average of ± SD
Parametry
Liczba pacjentów
Wiek
Liczba lat od momentu rozpoznania cukrzycy
Liczba pomiarów glikemii na tydzień
Lekarz diabetolog
Lekarz rodzinny
p
60 ± 12
0,000000
228263
53 ± 14
10,4 ± 8
7,2 ± 7
6
0,000000
Kontrola masy ciała/tydzień
0,3 ± 1,1
0,05 ± 0,3
0,001530
Obliczanie wymienników węglowodanowych
3,4 ± 1,1
0,3 ± 3,1
0,000014
Przeciętny odsetek prawidłowych odpowiedzi
76%
50%
0,000000
Wskaźnik masy ciała [kg/m2]
Obwód bioder [cm]
Obwód talii [cm]
29,1 ± 5,7
30,9 ± 5,5
0,000446
105,2 ± 12,5
108,4 ± 11,0
0,002279
96,8 ± 13,2
102,1 ± 13,7
0,000059
134,3 ± 20,5
141,2 ± 20,5
0,000195
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze [mm Hg]
81,5 ± 10,2
83,5 ± 10,6
0,035687
Tętno/minutę
79,4 ± 10,8
82,5 ± 11,0
0,002001
Skurczowe ciśnienie tętnicze [mm Hg]
Stężenie glukozy we krwi na czczo [mg%]
140,7 ± 56
153,7 ± 61
Przygodna glikemia [mg%]
166,4 ± 51
185,8 ± 67
0,000423
7,6 ± 1,6
8,3 ± 1,5
0,000020
Ubytek czucia w prawej stopie
(0 = dobre czucie, 8 = brak czucia)
0,14 ± 0,4
0,065 ± 0,3
0,019818
Ubytek czucia w lewej stopie
(0 = dobre czucie, 8 = brak czucia)
0,13 ± 0,4
0,07 ± 0,4
0,117875
HbA1c (%)
0,014560
Osłabienie czucia w nogach (%)
37%
27%
0,023852
Bóle tępe nóg (%)
33%
42%
0,039208
Rycina 1. Zależność między wynikiem testu wiedzy o cukrzycy a wskaźnikiem masy ciała (BMI)
Figure 1. The relationship between the outcome of the test about the knowledge of diabetes and BMI
366
0,000002
17
www.ddk.viamedica.pl
Ewa Kostrzewa-Zabłocka i wsp. Stopa cukrzycowa — spojrzenie lekarza POZ
dów zalecanych w opiece nad chorymi na cukrzycę
i polegał na prowadzeniu leczenia przez lekarzy pierwszego kontaktu oraz na okresowych konsultacjach
w poradniach diabetologicznych, co w praktyce często
oznacza całkowite przejęcie opieki diabetologicznej
przez lekarzy rodzinnych. Być może jest jeszcze za
wcześnie, aby w pełni ocenić ten system, ale niniejsza
praca jest do tego przyczynkiem. Warto zaznaczyć, że
w sytuacji ograniczonego dostępu do diabetologa dobór pacjentów pozostających pod jego opieką nie jest
losowy. Stanowi on wypadkową ciężkości stanu zdrowia, gotowości do współpracy lekarza rodzinnego i zaradności pacjenta.
Przedstawione w niniejszej pracy wyniki wskazują na
istotne różnice w zakresie wiedzy o cukrzycy, deklarowanej częstości różnych form samokontroli oraz stopnia
wyrównania choroby, w tym kontroli ciśnienia tętniczego między pacjentami leczonymi przez diabetologa i lekarzy rodzinnych. Pacjenci leczeni przez lekarzy rodzinnych mimo krótszego czasu, jaki upłynął od rozpoznania cukrzycy, wykazywali się gorszym stopniem jej wyrównania, gorszą kontrolą ciśnienia tętniczego oraz deklarowali znacznie mniejsze zainteresowanie samokontrolą niż pacjenci leczeni w poradni diabetologicznej.
Istotnie gorszy rezultat testu z praktycznej wiedzy o cukrzycy korelował z wynikami wskazującymi na gorsze
wyrównanie cukrzycy, choć oczywiście nie można twierdzić, że zakres wiedzy na temat cukrzycy był jedynym
istotnym czynnikiem w tym przypadku. Trzeba podkreślić, że również wśród chorych leczonych w poradni
diabetologicznej wyniki nie były dobre.
Mały stopień zgodności między postępowaniem lekarza pierwszego kontaktu a zalecanymi standardami
stwierdzono w większości badań prowadzonych w Europie i Stanach Zjednoczonych oceniających poziom
opieki nad chorymi na cukrzycę typu 2 realizowanej
przez lekarzy pierwszego kontaktu. Badania stóp wykonywano u 45% badanych w Norwegii i u 70% w Anglii.
We Francji mniej niż połowa badanych gabinetów lekarza rodzinnego spełniała założony minimalny standard,
który obejmował między innymi regularną kontrolę okulistyczną i kontrolę stóp. W badaniach amerykańskich
dowiedziono, że jedynie 50% wizyt u lekarzy rodzinnych
spełniało minimalny standard, czyli pomiary ciśnienia
tętniczego krwi, rejestrację epizodów niedocukrzeń, badanie moczu i badanie okulistyczne raz w roku, rejestrację zmian zalecanego leczenia oraz planowanie kolejnych wizyt pacjenta [14]. Tymczasem Wain, autorka
książki „Cukrzyca w praktyce lekarza rodzinnego”, zwraca
uwagę na fakt, że podczas każdej wizyty pacjent powinien być zważony i mieć dokładnie zbadane stopy [15].
Informacje dotyczące skuteczności programów edukacyjnych w zapobieganiu i leczeniu stopy cukrzycowej
są niejednoznaczne: od 30% redukcji owrzodzeń i am-
putacji po roku leczenia do braku efektu po 7 latach
edukacji [16]. Wydaje się, że największa jest skuteczność działań ukierunkowanych na osoby mające już
owrzodzenia [17, 18], które występowały jednak tylko
u 5 spośród badanych pacjentów. Najprawdopodobniej
mechanizm powstawania i gojenia się stopy cukrzycowej zależy również od wielu czynników niezwiązanych
bezpośrednio z wyrównaniem cukrzycy, jak np. od obecności leptyny [19] czy czynników genetycznych [20].
Do wyników niniejszego badania niewątpliwie należy
podejść z ostrożnością (tylko 1 ośrodek i stosunkowo
mała liczba chorych), wydaje się jednak, że powinny
one stanowić przyczynek do dyskusji na temat zmian
w systemie edukacji zdrowotnej chorych na cukrzycę,
ponieważ obecny stan stanowi zagrożenie dla chorych
leczonych wyłącznie przez lekarzy rodzinnych i pozostaje
w sprzeczności zarówno z Deklaracją z St. Vincent, zasadą równego dostępu do opieki zdrowotnej, jak i z poczuciem odpowiedzialności za chorych. Wreszcie, co trzeba dodać w katolickim społeczeństwie — realizacji zasady miłości bliźniego, wobec chorego na cukrzycę.
Działania powinny przyczynić się do poprawy kontaktów lekarza rodzinnego z diabetologiem, doprowadzić do szybszego i częstszego kierowania chorych na
konsultację oraz wdrażania zaleceń konsultantów, a także zwiększenia liczby specjalistów zajmujących się cukrzycą i nakładów na edukację diabetologiczną oraz
wprowadzenia sprawnego systemu edukacji diabetologicznej dla chorych leczonych przez lekarzy rodzinnych
(np. edukatorzy objazdowi obecni w praktyce lekarza
rodzinnego co miesiąc = 1 konsultacja w miesiącu dla
każdego chorego).
Wnioski
1. W zakresie analizowanych parametrów i deklarowanych
form samokontroli pacjenci pozostający pod opieką poradni diabetologicznej wykazywali istotnie lepsze wyniki niż chorzy leczeni przez lekarzy rodzinnych.
2. Pacjenci leczeni przez diabetologa wykazali się
większą wiedzą na temat cukrzycy.
3. Stan wiedzy na temat cukrzycy korelował z parametrami wyrównania cukrzycy, ale nie z obecnością analizowanych objawów neuropatii cukrzycowej w obrębie stóp.
Streszczenie
Wstęp. Zgodnie z Deklaracją z St. Vincent edukacja jest
jedną z najważniejszych metod przeciwdziałania powikłaniom cukrzycy, takim jak stopa cukrzycowa.
www.ddk.viamedica.pl
367
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 5
Celem pracy była ocena zależności między stanem wiedzy
o cukrzycy a stopniem wyrównania i obecnością powikłań
w obrębie stóp wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 leczonych przez diabetologa i lekarza rodzinnego.
Materiał i metody. Badaniem objęto 491 kolejnych pacjentów zgłaszających się do Ośrodka Edukacji Diabetologicznej SP WSS w Chełmie, którzy wyrazili zgodę na udział
w nim. Wykonywano podstawowe badania fizykalne, w tym
antropometryczne, oraz przeprowadzono test wiedzy na temat praktycznych zasad postępowania w cukrzycy.
Wyniki. Pacjenci pozostający pod opieką diabetologa osiągnęli zdecydowanie lepszy wynik w teście (śr. 15 wobec 10 pkt),
co korelowało z lepszą samokontrolą, lepszym wyrównaniem
cukrzycy (niższe stężenie HbA1c, ciśnienie skurczowe i rozkurczowe) i mniejszym stopniem otyłości. Jednak zaburzenia czucia w obrębie stóp były nieco częstsze wśród pacjentów leczonych przez diabetologa, choć bóle kończyn dolnych występowały częściej u pacjentów lekarzy rodzinnych.
Wnioski. Pacjenci leczeni przez diabetologa wykazali się
większą wiedzą na temat cukrzycy, deklarowaną jakością
samokontroli oraz lepszym wyrównaniem cukrzycy niż pacjenci leczeni przez lekarzy rodzinnych. Stan wiedzy na temat cukrzycy wykazywał korelację z parametrami jej wyrównania, ale nie z obecnością analizowanych objawów neuropatii cukrzycowej stóp.
słowa kluczowe: cukrzyca, neuropatia, lekarz rodzinny,
diabetolog, wiedza o chorobie
2.
3.
4.
5.
368
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Piśmiennictwo
1.
6.
Valk G.D., Kriegsman D.M., Assendelft W.J. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 5: CD001488.
Goren I., Kämpfer H., Podda M., Pfeilschifter J., Frank S. Leptin and wound inflammation in diabetic ob/ob mice: differential regulation of neutrophil and macrophage influx and
a potential role for the scab as a sink for inflammatory cells
and mediators. Diabetes 2003; 52: 2821–2832.
Moulik P.K., Mtonga R., Gill G.V. Amputation and mortality in
new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003; 26: 491–494.
Tabak A.G., Tamas G., Zgibor J. i wsp. Targets and reality:
a comparison of health care indicators in the U.S. (Pittsburgh
Epidemiology of Diabetes Complications Study) and Hungary (DiabCare Hungary). Diabetes Care 2000; 23: 1284–
–1289.
Haisch J., Remmele W. Effektivität und effizienz ambulanter
diabetesschulungen. Dtsch. Med. Wochenschr. 2000; 125:
171–176.
16.
17.
18.
19.
20.
Otto-Buczkowska E. Kompendium wiedzy o cukrzycy — wybrane zagadnienia patologii, diagnostyki i leczenia. a-medica Press, Bielsko-Biała 2003: 202–211.
Viswanathan V., Madhavan S., Rajasekar S., Chamukuttan S.,
Ambady R. Amputation prevention initiative in south India:
positive impact of foot care education. Diabetes Care 2005;
28: 1019–1021.
Koziarska-Rościszewska M. Wczesna diagnostyka neuropatii
cukrzycowej i prewencja amputacji kończyn dolnych
u chorych na cukrzycę, w warunkach praktyki lekarza POZ,
ze szczególnym uwzględnieniem monofilamentu nylonowego
(Semmes-Weinstein) 5.07/10. Medycyna Rodzinna 2005; 4:
2–11.
Valk G.D., Kriegsman D.M., Assendelft W.J. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 1: CD001488.
Carter J.S., Pugh J A., Monterrosa A. Non-insulin-dependent
diabetes mellitus in minorities in the United States. Ann. Intern. Med. 1996; 125: 221–232.
Haisch J., Remmele W. Effektivität und effizienz ambulanter
diabetesschulungen. Dtsch. Med. Wochenschr. 2000; 125:
171–176.
Schaars C.F., Denig P., Kasje W.N., Stewart R.E., Wolffenbuttel B.H., Haaijer-Ruskamp F.M. Physician, organizational, and patient factors associated with suboptimal blood
pressure management in type 2 diabetic patients in primary
care. Diabetes Care 2004; 27: 123–128.
Jasik M., Dęmbe K., Karnafel W. Rozpoznawanie i leczenie
neuropatii cukrzycowej. Standardy Medyczne 2004; 1: 420–
–436.
Jasik M. Rozpoznanie i leczenie przyczynowe neuropatii
cukrzycowej — rola kwasu alfa liponowego. Standardy Medyczne 2004; 1: 1–13.
Wróbel M., Szymborska-Kajanek A., Grzeszczak W., Strojek
K. Leczenie bólu w przebiegu polineuropatii cukrzycowej —
współczesne możliwości i perspektywy. Lekarz 2005; 5: 52–53.
Valk G.D., Kriegsman D.M., Assendelft W.J. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 1: CD001488.
Valk G.D., Kriegsman D.M., Assendelft W.J. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 1: CD001488.
Viswanathan V., Madhavan S., Rajasekar S., Chamukuttan S.,
Ambady R. Amputation prevention initiative in south India:
positive impact of foot care education. Diabetes Care 2005;
28: 1019–1021.
Goren I., Kämpfer H., Podda M., Pfeilschifter J., Frank S. Leptin and wound inflammation in diabetic ob/ob mice: differential regulation of neutrophil and macrophage influx and a potential role for the scab as a sink for inflammatory cells and
mediators. Diabetes 2003; 52: 2821–2832.
Carter J.S., Pugh J.A., Monterrosa A. Non-insulin-dependent
diabetes mellitus in minorities in the United States. Ann. Intern. Med. 1996; 125: 221–232.
www.ddk.viamedica.pl