Wniosek o przyznanie nieodpłatnie prawa własności działki

....................................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania decyzji)
..............................................................
(miejscowość i data)
Wniosek o przyznanie nieodpłatnie prawa własności działki
dożywotniego użytkowania
STAROSTA BOLESŁAWIECKI
pl. Marszałka Józefa Piłsudskiego 2, 59-700 Bolesławiec
Imię i nazwisko ………………………………………………………………................................
Imiona rodziców……………………………………, adres ………………………………………..
Nr PESEL ………………………………, numer telefonu... ……………………………………...
Na podstawie art. 118 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym
rolników (j. t. Dz. U.
z 2008 r. Nr 50, poz. 291 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie
nieodpłatnie na własność nieruchomości Skarbu Państwa/Gminy*, objętej księgą
wieczystą
nr ................................., położoną we wsi ..................................................,
gmina ................................. o powierzchni .......................... ha.
Przedmiotowa
nieruchomość
była
w
na
............................................................................
posiadaniu
podstawie
i
decyzji
użytkowaniu
o
przejęciu
gospodarstwa rolnego na Skarb Państwa z dnia .............................. Nr ...............................
Po śmierci .................................................... zmarł(a)* ..........................................................
nieruchomość znajduje się w moim posiadaniu i użytkowaniu.
Do wniosku dołączam:
1. decyzja o przekazaniu gospodarstwa na rzecz Skarbu
Państwa nr ............................ z dnia .........................,
2. akt zgonu ……………………………………………….,
3. dowód osobisty/skrócony odpis aktu urodzenia
4. skrócony odpis aktu małżeństwa**
5. dokumenty potwierdzające fakt nieprzerwanego użytkowania działki (np.
zaświadczenie Sołtysa lub Urzędu Gminy)
...................................................................................,
...................................................................................,
...................................................................................,
niepotrzebne skreślić
** w przypadku zmiany nazwiska rodowego
*
..........................................................................................
(podpis wnioskodawcy)