Wniosek o wydanie zgody na usunięcie drzew/krzewów z terenu

....................................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania zgody)
..............................................................
(miejscowość i data)
Wniosek o w ydanie zgody na usunięcie drzew/krzewów z
terenu nieruchomości stanowiącej własność
Skarbu Państwa
STAROSTA BOLESŁAWIECKI
pl. Marszałka Józefa Piłsudskiego 2, 59-700 Bolesławiec
Imię i nazwisko ………………………………………………………………................................
adres ………………………………………………………………………………………………….
numer telefonu... ……………………………………..................................................................
Na podstawie art. 83 ust. 1 ustawy 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody ( j. t. Dz. U.
z 2009 r. Nr 151, poz. 1220 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zgody na usunięcie drzew
szt. ……./ krzewów
m² ……….. rosnących na nieruchomości, stanowiącej własność
Skarbu Państwa, oznaczonej w operacie ewidencji gruntów i budynków obrębu
…………………., gmina …………….…… jako działka nr ………….….
1. gatunek drzewa ………………………., obwód pnia mierzony na wysokości 130 cm
………………,
ilość sztuk …………..,
2. gatunek krzewu ………………………….., powierzchnia w m² .......................................,
3. przeznaczenie terenu ………………………………………………………………………….
Do wniosku dołączam:
1. tytuł prawny władania nieruchomością np. aktualny odpis z księgi wieczystej, akt
notarialny lub wypis z rejestru gruntów ( nie dotyczy użytkowników wieczystych )*,
2. projekt zagospodarowania działki z naniesionymi drzewami i krzewami ( tylko w
przypadku zabudowy działki )*,
3. rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewów w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej
nieruchomości*,
niepotrzebne skreślić
*
..........................................................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)