pobierz - powiatowy inspektorat nadzoru budowlanego w zabrzu

PINB-5
15.07.2015
Nr…………………………....
Zabrze, dn. ………………………….
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
……………………………………………………………….…………………………
(inwestor, imię i nazwisko lub nazwa)
W ZABRZU
ul. Piastowska 10
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(adres, telefon kontaktowy)
tel./fax 32/271 40 98
www.pinbzabrze.bip.gov.pl
WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
Zgodnie z art. 55 oraz 57 ustawy Prawo Budowlane (tekst jednolity – Dz. U. z 2013 poz. 1409
ze zmianami) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie zrealizowanej inwestycji
*
(w pełnym zakresie/w części obejmującej ):
………………………………….............…………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
na nieruchomości zlokalizowanej w Zabrzu przy ul. ………………………………..……………………………. nr …….….
nr ewidencyjny działki/działek ……………………………………………………………………………………………….……….…
Roboty zostały wykonane na podstawie:

decyzji o pozwoleniu na budowę z dnia ……………….…….….. Nr decyzji ………………..……..………
znak pisma ……………………………………………………………………………………………………………………….…

*)
zgłoszenia **) z dnia ………………………………………. Nr/znak ………….……………………………………….
Niepotrzebne skreślić
**) Dotyczy przypadku przystąpienia do użytkowania przed zakończeniem wszystkich robót
budowlanych – art. 55 ust. 1 pkt 3 Prawa budowlanego:
1) wolno stojących budynków mieszkalnych jednorodzinnych, których obszar oddziaływania mieści się
w całości na działce lub działkach, na których zostały zaprojektowane,
2) sieci elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1 kV, wodociągowych,
kanalizacyjnych, cieplnych, telekomunikacyjnych.
PROSIMY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM ORAZ DOKUMENTY SKŁADAĆ W TECZKACH
Do wniosku podaję następujące dane techniczne obiektu budowlanego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Powierzchnia zabudowy...............................m2
Kubatura obiektu........................................m3
Powierzchnia użytkowa................................m2
Powierzchnia całkowita................................m2
Ilość kondygnacji nadziemnych……………………....
Ilość lokali mieszkalnych…………………………..…….
Ilość izb (pokoje + kuchnie) w poszczególnych
lokalach…………….............................................
8. Długość (w przypadku sieci)…………………………….
9. Powierzchnia użytkowa garażu……………….…….m2
10. Kubatura garażu………………………………....…...m3
11. Wyposażenie budynku:
studnia, wodociąg z sieci, kanalizacja, szambo,
łazienka, c.o. z sieci, gaz sieciowy, ciepła woda
dostarczana centralnie /właściwe podkreślić/
12. Forma budownictwa:
indywidualne, przeznaczone na sprzedaż lub
wynajem [indywidualne/deweloperzy], spółdzielcze,
komunalne, społ. czynszowe [tzw. TBS], zakładowe
/właściwe podkreślić/
13.Data rozpoczęcia robót (pierwszy wpis
w dzienniku budowy) …………………..……………………
1
Do wniosku dołączam (właściwe zaznaczyć „ x ”):
Lp. Nazwa dokumentu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TAK
NIE
DOTYCZY
Dziennik budowy (oryginał wraz z kopiami)
Oświadczenie kierownika budowy (druk PINB-6):
o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub
warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w
razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiadującej nieruchomości, budynku lub lokalu
Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli
eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego
zagospodarowania (potwierdzenie odbioru pasa drogowego przez MZDiII w Zabrzu)
Protokoły badań i sprawdzeń, w tym:
a) protokół sprawdzenia przewodów wentylacyjnych, spalinowych i dymowych w
stanie użytkowym oraz podłączeń urządzeń (ważny 1 rok, podstawa art. 62 ust. 1
pkt 1c Pb)
b) protokół z przeprowadzonej kontroli szczelności wewnętrznej instalacji gazowej z
kopią uprawnień osoby przeprowadzającej kontrolę (ważny 1 rok, podstawa art. 62
ust. 1 pkt 1c Pb
c) protokół z badań wewnętrznej instalacji elektrycznej wraz z kopią świadectwa
kwalifikacji osoby przeprowadzającej pomiary (ważny 5 lat, podstawa prawna art.
62 ust. 1 pkt 2 Pb)
d) protokół Urzędu Dozoru Technicznego
Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych
przyłączy:
a) wodociągowego (ZPWiK)
b) kanalizacji sanitarnej (ZPWiK) / atest na zbiornik bezodpływowy
c) kanalizacji deszczowej (MZDiII)/ atest na zbiornik bezodpływowy
d) elektroenergetycznego (TAURON)
e) gazowego (PGNiG/PSG)
f) ciepłownicze (ZPEC)
Dokumentacja geodezyjną, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji
powykonawczej oraz
informację o zgodności usytuowania obiektu
budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub
odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą
samodzielne
funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz
posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe
Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego,
z naniesionymi zmianami nie odstępującymi w sposób istotny od zatwierdzonego
projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanymi podczas wykonywania
robót, w razie potrzeby także uzupełniający opis potwierdzony przez projektanta
i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony.
Wprowadzenie nieistotnej zmiany powinno być potwierdzone przez projektanta
i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli taki został ustanowiony na druku
oświadczenia kierownika budowy (PINB-6)
Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w
art. 56 ustawy Prawo budowlane, tj.: Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej
Straży Pożarnej (gdy projekt budowlany wymagał uzgodnienia pod względem
ochrony przeciwpożarowej lub wymagań higienicznych i zdrowotnych)
Decyzja o pozwoleniu na budowę/zgłoszenie właściwemu organowi (kserokopia)
Zatwierdzony projekt budowlany (do wglądu)
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za złożone pełnomocnictwo
Inne:
…..…………………………………………………….
podpis Inwestora lub Pełnomocnika
Wyznaczono termin obowiązkowej kontroli, o której mowa w art. 59a ustawy Prawo budowlane
na dzień ………………...…… o godzinie ………………. o czym poinformowano inwestora/pełnomocnika.
…………………………….
podpis pracownika PINB
2
WERYFIKACJA ZŁOŻONYCH DOKUMENTÓW – WYPEŁNIA ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Ad. 1
Dziennik budowy Nr…………………….........Tom …………………….. wydany dnia………………………………………………
Data zakończenia robót budowlanych (ostatni wpis) ……………………………………………………………………..……..
Ad. 2
PINB 6 z dnia ………………………………………………………………………………………………………….………………….………
Ad. 3
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
Ad. 4
protokoły badań:
a) przewody kominowe …..…………………………………………………..……………………………………………………………
nr………………….………….… z dnia………..………………..… sporządzony przez ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………….
b) szczelność inst. gaz. ..…………………………………….……………………………………………………..……………………..
nr…………….…………....… z dnia……….………………….… sporządzony przez ………………………..………...…….……
……………………………………………………..………… upr. nr…………………………..………………………………………………
c) wew. inst. elektr. ………………………………………………………………………………………………………………………….
nr……………………....… z dnia…………………….…….… sporządzony przez ……………………………..……………………
……………………………………………………………………… upr. nr …………………………………………………………………….
d) UDT…………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………
Ad. 5
protokoły przyłączy:
a) wod.- ………………………………..…..sporządzony przez ……………………………...…… dnia…….……...…………
Ad. 6
b)
kan. sanit.- .……………………….…. sporządzony przez ……………………………...…… dnia…………….…………
c)
kan. deszcz.- .………………………… sporządzony przez ………………………………..……dnia………….…………...
d)
energet. -…………………………..… sporządzony przez …………………………………..…dnia…....…………..……
e)
gaz.- ………….……….……….…..…… sporządzony przez ……………………………....……dnia….…………………..
f)
ciepłownicze- …….……….…....…… sporządzony przez ………………....……………….. dnia……………………...
Identyfikator ewid. materiału zasobu-operatu techn. P.2478. ………………………… z dn. …………………………
Informacja o zgodności usytuowania obiektu: geodeta ……………………………………………………………………….
Ad. 7
kopie rysunków:
przedłożono stron ………………… / nie dotyczy
Ad. 8
Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag z dnia ………………..……………………..
Inne adnotacje ……………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stwierdzono braki w dokumentacji w zakresie punktów: …………………………………………………………….
Wezwano do uzupełnienia pismem znak PINB ……………………………………………….z dnia…………….……
Uzupełniono w dniu…………………………………………………………………….………………………………………..
Data zwrotu w/w dokumentów
………..…………………
podpis inwestora/pełnomocnika
……….…………..…….
…………………………………………………….
przedstawiciel PINB w Zabrzu
3