wady i zalety zespolenia śródszpikowego w leczeniu złamań trzonu

Nowiny Lekarskie 2007, 76, 6, 451-454
BŁAŻEJ CIESIELCZYK, MAREK NOWIK
WADY I ZALETY ZESPOLENIA ŚRÓDSZPIKOWEGO
W LECZENIU ZŁAMAŃ TRZONU KOŚCI RAMIENNEJ
ADVANTAGES AND DISADVANTAGES
OF INTRAMEDULLARY FIXATION IN TREATMENT OF HUMERUS SHAFT FRACTURE
Oddział Chirurgiczny Szpitala Miejskiego im. Franciszka Raszei w Poznaniu
Kierownik: dr n. med. Wojciech Burchardt
Streszczenie
Wstęp i cel badań. Dobre wyniki leczenia złamań trzonów kości długich zamkniętym zespoleniem śródszpikowym skłoniły nas do zastosowania
tej metody w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej. Celem pracy jest ocena wyników leczenia złamań trzonu kości ramiennej zespoleniem
śrószpikowym.
Metodyka. W latach 1997–2003 leczono zespoleniem śrószpikowym 26 złamań trzonu kości ramiennej. Wykonano 12 zespoleń gwoździem
Rusha, 11 zespoleń gwoździem Küntschera – w tym 6 gwoździem podwójnie ryglowanym, 3 zespolenia wiązką drutów Kirschnera. Na podstawie
dokumentacji retrospektywnie oceniono wynik leczenia, uwzględniając czas i powikłania zrostu, oraz zakres ruchów w stawie ramiennym
i łokciowym.
Wyniki. U 2 chorych po zespoleniu gwoździem Rusha oraz u 2 po zespoleniu gwoździem Küntschera bez ryglowania nie osiągnięto zrostu. We
wszystkich przypadkach stawy rzekome leczono z powodzeniem podwójnie ryglowanym gwoździem śródszpikowym.
Wnioski. 1. W leczeniu złamań trzonu kości ramiennej należy zrezygnować z prostego zespolenia śródszpikowego na rzecz gwoździa podwójnie
ryglowanego. 2. Zespolenie kości ramiennej gwoździem Rusha wymaga kilkutygodniowego unieruchomienia, co powoduje trwałe ograniczenie
ruchów w stawie ramiennym i łokciowym.
SŁOWA KLUCZOWE: złamanie trzonu kości ramiennej, zespolenie śródszpikowe, gwóźdź ryglowany.
Summary
Introduction and aim. Good treatment results of long bones shaft fractures with closed intramedullary fixation were instrumental in adopting this
method for treatment of humerus shaft fracture. The aim of this study was to evaluating the results of treatment of humerus shaft fracture using
intramedullary fixation method.
Materials and methods. In the years 1997–2003 intramedullary fracture fixation was used for treatment of 26 patients with humerus shaft fracture.
Twelve fixations were done using rush nail, 11 with Küntscher nail (of which 6 were done with double interlocking nail) and 3 with Kirschner wire.
Treatment results were retrospectively analysed basing on the patient’s hospital records, including duration of synostosis, resulting complications
and the range of motion in the brachial and elbow joints.
Results. Synostosis did not develop in 2 patients treated with rush nail and in 2 with küntscher nail (without interlocking). All cases of pseudoarthroses were effectively treated with double interlocking intramedullary nails.
Conclusions. 1. In treatment of humerus shaft fractures, fixation with double interlocking intramedullary nails should be preferred over simple
fixation. 2. Humerus shaft fracture fixation with rush nail requires several weeks of immobilisation which leads to permanent limitation of motion
range in the brachial and elbow joints.
KEY WORDS: humerus shaft fracture, intramedullary fixation, interlocking nail.
Wstęp
Panuje powszechna opinia, że najlepszym
postępowaniem w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej
jest leczenie zachowawcze, a powikłania zrostu są
wynikiem prób leczenia operacyjnego [1, 2, 3, 4].
Jednak wszystkie sposoby unieruchomienia złamanej
kości ramiennej (opatrunek gipsowy wiszący, odwodzący,
miękki lub gipsowy opatrunek Desaulte’a, opatrunek
Sarmiento) nie gwarantują nastawienia odłamów; ponadto
długotrwałe unieruchomienie może powodować trudne do
rozćwiczenia ograniczenia ruchów w stawie ramiennym i
łokciowym [3, 5, 6].
Wskazaniami do leczenia operacyjnego złamań trzonu
kości ramiennej są [3, 5, 7, 8]:
• złamania powikłane uszkodzeniem naczyń lub
nerwów
• zrost opóźniony, brak zrostu lub staw rzekomy
po uprzednim leczeniu zachowawczym lub
operacyjnym
• niemożność nastawienia odłamów – interpozycja
tkanek miękkich
• skrajna otyłość chorego
• złamanie obu kości ramiennych
• złamanie kości ramiennej i przedramienia w
obrębie jednej kończyny
• złamania patologiczne
• złamania kości ramiennej z towarzyszącym urazem
czaszkowo-mózgowym u chorego pobudzonego
Dobre wyniki leczenia złamań trzonów kości długich
zamkniętym zespoleniem śródszpikowym skłoniły nas
452
Błażej Ciesielczyk i inni
do zastosowania tej metody w leczeniu złamań trzonu
kości ramiennej [9]. Mimo różnorodności materiałów
zespalających istnieją zasadniczo dwa sposoby zam-kniętego
zespolenia śródszpikowego trzonu kości ramiennej;
• od nasady bliższej (antegrade)
• od nasady dalszej (retrograde)
Chociaż sposób pierwszy wiąże się z interwencją
chirurgiczną w okolicach mięśnia naramiennego i
nadgrzebieniowego, był on przez na preferowany.
Celem pracy jest ocena wyników leczenia złamań
trzonu kości ramiennej zespoleniem śródszpikowym.
Materiał i metody
W Oddziale Chirurgicznym Szpitala im. Fr. Raszei
w Poznaniu w latach 1997–2003 leczono zamkniętym
zespoleniem śródszpikowym 26 chorych ze złamaniem
trzonu kości ramiennej. Operowano 15 kobiet i 11
mężczyzn. Najmłodszy chory miał 23 lata, a najstarszy
87. Rozkład leczonych wg wieku był równomierny
między 30 a 80 rokiem życia (Ryc. 1).
Ryc. 1. Wiek chorych leczonych operacyjnie z powodu złamania
trzonu kości ramiennej (n = 26).
Illustration 1. The age of patients treated operatively due to the
humeral bone fracture (n = 26).
Powodem wykonywania zespolenia śródszpikowego
była:
• niemożność nastawienia i prawidłowego
utrzymania odłamów kostnych leczeniem
zachowawczym – 12 chorych (Ryc. 3)
• skrajna otyłość – 10 chorych
• zrost opóźniony – 3 chorych (Ryc. 4)
• złamania ramienia i przedramienia w obrębie
jednej kończyny – 1 chory (Ryc. 5)
Operowano w przypadku świeżych złamań między 3
a 8 dobą, w przypadku zrostu opóźnionego 90–100 dni
po urazie. U wszystkich leczonych wykonano zamknięte
zespolenie śródszpikowe od strony nasady bliższej (antegrade)
z dostępu przez mięsień naramienny. Operację wykonywano
pod kontrolą aparatu rtg z torem wizyjnym, asysta nastawiała
odłamy i utrzymywała wyciąg śródoperacyjny.
Zastosowano
następując
rodzaje
materiałów
zespalających:
• gwoździe Rusha – 12 (Ryc. 2)
• gwoździe Küntschera – 11 (w tym 6 podwójnie
ryglowanych – Ryc. 3–5)
• wiązka drutów Kirschnera – 2
• łączenie kilku materiałów zespalających – 1
Jako unieruchomienie pooperacyjne zastosowano: w
przypadku podwójnie ryglowanego gwoździa Küntschera
– temblak z zakazem ruchów rotacyjnych, w pozostałych
przypadkach opatrunek gipsowy ramienny, opatrunek
Desaulte’a lub opatrunek Sarmiento na około 6 tygodni.
Na podstawie dokumentacji retrospektywnie oceniano
wynik leczenia uwzględniając czas i powikłana zrostu,
siłę mięśniową, funkcje nerwów oraz ruchomość w stawie
łokciowym i ramiennym. Za wynik dobry uznano za
Góralczyk i wsp. [1] obecność zrostu kostnego, pełną funkcję
nerwu promieniowego, pełną ruchomość lub niewielkie
ograniczenie ruchomości stawu łokciowego i ramiennego.
Za wynik dostateczny uznano obecność zrostu kostnego,
pełną funkcję nerwu promieniowego i znaczne ograniczenie
ruchomości stawów. Za wynik zły – brak zrostu.
Wyniki
U 4 chorych (15,4%) wystąpił zrost opóźniony z
rotacją odłamów na gwoździu (2 leczonych gwoździem
Küntschera bez ryglowania i 2 leczonych gwoździem
Rusha). We wszystkich tych przypadkach usunięto
pierwotnie zastosowane gwoździe, rozwiercono ponownie
kanał szpikowy i zastosowano podwójnie ryglowany
gwóźdź Küntschera [10]. U wszystkich chorych leczonych
podwójnie ryglowanym gwoździem Küntschera, zarówno
jako operacja pierwotna, jak i wtórna z powodu zrostu
opóźnionego, uzyskano zrost kliniczny i radiologiczny w
ciągu 3 miesięcy po operacji.
U żadnego chorego operowanego nie stwierdzono
powikłań infekcyjnych, uszkodzeń nerwów oraz zaburzeń
krążenia w operowanej kończynie w 180 dni po złamaniu.
Wynik dobry uzyskano u 20 leczonych (76,9%), u
pozostałych 6 (23,1%) końcowy wynik leczenia był
dostateczny. Niewielkie ograniczenie odwodzenia w stawie
ramiennym ustąpiło po usunięciu materiałów zespalających.
Mimo wczesnej rehabilitacji obser-wowaliśmy zmniejszenie
obwodu ramienia w porównaniu ze zdrową kończyną.
Radiologiczne efekty leczenia przedstawia Ryc. 2–5.
Ryc. 2. Chora J.L. lat 45. Zespolenie gwoździem Rush’a.
Illustration 2. Patient J.L., 45, Rush nail anastomosis.®
Wady i zalety zespolenia śródszpikowego w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej
Ryc. 3. Chora D.H. lat 78. Pierwotnie leczona gipsem
wiszącym Caldwella a następnie ryglowanym zespoleniem
śródszpikowym.
Illustration 3. Patient D.H., 78, originally treated with Caldwell
hanging cast, then with an interlocking intramedullary
anastomosis.
453
Ryc. 5. Chory Z.K. lat 37. Leczony pierwotnie ryglowanym
gwoździem Küntschera z powodu złamania trzonu kości
ramiennej z towarzyszącym złamaniem wyrostka łokciowego.
Illustration 5. Patient Z.K., 37, originally treated with an
interlocking Küntscher nail due to the humeral bone fracture
with the accompanying olecranon fracture.
Dyskusja
Ryc. 4. Chora J.C. lat 65. Pierwotnie leczona gwoździem Küntschera, następnie z powodu braku zrostu zespolenie wymieniono
na podwójnie ryglowany gwóźdź Küntschera.
Illustration 4: Patient J.C, 65, originally treated with a Küntscher
nail, then, due to the absence of adhesion the anastomosis was
replaced by a double interlocking Küntscher nail.
Częste niepowodzenia w leczeniu operacyjnym
złamań trzonu kości ramiennej skłaniają wielu leczących
do preferowania postępowania zachowawczego [3, 5, 6,
11]. Opinia ta została sformułowana w czasach dominacji
osteosyntezy AO, szczególnie nieprzydatnej lub wręcz
szkodliwej w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej [12].
Niektórzy uważali, że kość ramienna zrasta się dobrze,
a stawy rzekome powstają tylko w przypadku prób
leczenia operacyjnego [7, 12]. Aktualnie stosowane
różnego rodzaju zespolenia środszpikowe lub stabilizacja
zewnętrzna dają znacznie mniejszą ilość zaburzeń zrostu,
jednak wyniki nadal są gorsze niż w przypadku leczenia
operacyjnego złamań innych kości długich. Mając to na
uwadze uważamy, że przedstawione we wstępie wskazania
do leczenia operacyjnego są rozsądnym kompromisem
między zwolennikami leczenia operacyjnego a zachowawczego. W miarę zdobywania doświadczeń może
okazać się, że pewne sposoby leczenia operacyjnego
(np. podwójnie ryglowany gwóźdź Küntschera) są
korzystniejsze od innych i pozwoli to na rozszerzenie
wskazań do operacji [10].
Kolejny problem: jeśli operować to antegrade czy
retrograde? Aktualnie coraz większym powodzeniem cieszą
się sposoby retrograde np. metoda Hackethala. Wśród zalet
wymienia się nie traumatyzowanie mięśnia naramiennego
i głowy kości ramiennej. My jesteśmy zwolennikami
metody antegrade, zgadzamy się z tym, że naruszenie
mięśnia naramiennego i ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
powoduje dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym i
podczas ćwiczeń, lecz bóle te ustępują po osiągnięciu zrostu
i usunięciu zespolenia. Widzimy szczególne zalety
454
Błażej Ciesielczyk i inni
podwójnego ryglowania gwoździa śródszpikowego, które
pozwala na rezygnację z pooperacyjnego unieruchomienia
i natychmiastową rehabilitację. Pozostawienie „niedobitej”
końcówki gwoździa ogranicza odwodzenie w stawie
ramiennym, ale ułatwia jego późniejsze usunięcie.
Ograniczenia odwodzenia ustępują zupełnie w trakcie
rehabilitacji po usunięciu materiału zespalającego.
Duże znaczenie ma dobranie właściwej długości
gwoździa. Zbyt długi gwóźdź zagraża oddaleniem końców
odłamów wskutek odpychania odłamu dalszego przez koniec wprowadzanego gwoździa. Należy kontrolować
„dobijanie” na monitorze rtg.
Naszym zdaniem nie należy forsować rozwiertu
kanału szpikowego; stosowanie grubszych gwoździ nie
ma znaczenia, gdyż nie poprawia stabilności zespolenia, a ryzyko złamania gwoździa podczas rehabilitacji w
przypadku kości ramiennej jest znikome. Obecnie
zdecydowanie preferujemy zespolenia ryglowane, sposób
ten uniemożliwia rotację na gwoździu, a tym samym
zapewnia „ciszę mechaniczną”, przyspiesza zrost i
umożliwia wczesna rehabilitację.
Wnioski
1. Zespolenie śródszpikowe jest sposobem godnym
polecenia w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej.
2. O ile to możliwie – należy zrezygnować z prostego
zespolenia na rzecz gwoździ podwójnie ryglowanych.
lung von Oberarmschaftfrakturen. Unfallchirurg., 1989, 92:
565-570.
4. Szostakowski J., Łopaciuk T.: Analiza stawów rzekomych
kości ramiennej leczonych w Klinice Ortopedii Akademii Medycznej w Gdańsku. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1994, 59
(supl. 2): 201-206.
5. Kwasny O., Maier R., Scharf W.: Die operative Versorgung
von Humerusschaftfrakturen. Aktuel. Traumatol., 1990, 20:
87-92.
6. Sarmiento A., Latta L.L.: Closed functional treatment of fractures. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1981.
7. Hantiss J.: Complivations of an incorrectly treated diaphyseal
fracture of the humerus and corrective surgery leading to healing. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreallito. Sebesz., 1990, 33:
230-233.
8. Kiwerske-Jagodzińska K., Mikuła W., Góralczyk B.: Złamanie trzonu kości ramiennej z uszkodzeniem nerwu promieniowego. Now. Lek., 2001, 70: 446-453.
9. Niedziółka J.: Współczesne możliwości zamkniętego zespalania złamań. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1994, 59 (supl.
2): 24-26.
10. Ciesielczyk B., Nowik M.: Podwójnie ryglowane zespolenie
śródszpikowe w leczeniu powikłań zrostu złamań trzonu kości
ramiennej. Ortopedia i traumatologia u progu nowego milenium., Akademia Medyczna im. L. Rydygiera, Bydgoszcz,
2002: 200-201.
11. Golnik R., Granowski R., Żbikowski P.: Osteosynteza. Zespol
w leczeniu zaburzeń zrostu trzonów kości ramiennej. Chir.
Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1994, 59 (supl. 2): 207-211.
12. Kreczko R.: Stawy rzekome trzonu kości ramiennej. Chir.
Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1975, 40: 513-519.
Piśmiennictwo
1. Górlaczyk B., Jagodzińska K., Mikuła W.: Leczenie stawów
rzekomych aseptycznych po złamaniu trzonu kości ramiennej.
Now. Lek., 2001, 70: 385-390.
2. Franiel J., Pawlas R., Grabowski M.: Leczenie operacyjne
złamań trzonu kości ramiennej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol.,
1994, 59 (supl. 2): 175-177.
3. Rommens P.M., Varnsteenkiste F., Stappaerts K.H. i wsp.:Indikationen, Gefahren und Ergebnuisse der operativen Behand-
Adres do korespondencji:
Błażej Ciesielczyk
ul. Glebowa 17
61-312 Poznań
Tel. 0-61-870-53-12
Fax 0-61-848-49-90
e-mail: [email protected]