Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego na prawach

....................................................................................
................................dn. .......................
....................................................................................
Wnioskodawca
(Imię
i
nazwisko,
lub
nazwa
firmy) .........................................................................
....................................................................................
Adres
REGON/NIP/PESEL* ...................................................
Tel. Kontaktowy..........................................................
Burmistrz Dzierżoniowa
Rynek 1
58-200 Dzierżoniów
WNIOSEK
na zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności
ogródek gastronomiczny, tymczasowe stoisko handlowe i ekspozycyjne, wydzielone miejsca
postojowe (koperta) - poza strefą płatnego parkowania, itp.
Przedmiot i cel zajęcia pasa drogowego : .................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Lokalizacja: ................................................................................................................................................................
Termin zajęcia pasa drogowego od dnia ................................................do dnia .....................................................
Podstawowe wymiary zajęcia pasa drogowego: .......................................................................................................
Pow. całkowita (m2) .................................................. Dotychczasowa decyzja nr: ZK.7230.1..................................
obowiązująca do dnia: ........................... .(TAK, NIE)*
* Niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
•
5.
Wykonać szkic zajęcia pasa drogowego uwzględniając odległości od np. budynku, drzwi wejściowych,
kratek piwnicznych, lamp, ławek itp. lub dołączyć fotografię z zaznaczonym miejscem zajęcia pasa –
(nie dotyczy miejsc postojowych „kopert”).
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z naniesioną i zwymiarowaną lokalizacją
planowanego zajęcia pasa drogowego, który można uzyskać w Wydziale Geodezji, Kartografii Starostwa
Powiatowego, ul. Świdnicka 38 (parter).
Na żądanie zarządcy drogi - projekt zawierający wizualizację, opis materiałów konstrukcyjnych ich
kolorystykę oraz sposób montażu umieszczanego urządzenia.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego (TAK, NIE)*
projekt organizacji ruchu, należy dołączyć jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub
ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu
pojazdów i pieszych.
W przypadku ustanowienia pełnomocnika - pełnomocnictwo inwestora, udzielone osobie fizycznej
posiadającej zdolność do czynności prawnych, do załatwiania spraw formalno-prawnych w zakresie
prowadzenia przed zarządcą drogi procedury związanej z zajęciem pasa drogowego oraz opłata
skarbowa w wysokości 17 zł (zgodnie z Ustawą z dnia 16.11. 2006r. o opłacie skarbowej) od dokumentu
stwierdzającego ustanowienie pełnomocnika. Pełnomocnictwo powinno być złożone w oryginale lub
urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (zgodnie z art. 33 § 3 i art. 76a § 2 Kodeksu
postępowania administracyjnego). W przypadku posiadania kopii pełnomocnictwa należy uiścić
dodatkowo opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł (za każdą stronę pełnomocnictwa) za potwierdzenie
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.
zgodności dokumentu z oryginałem, którego dokonuje UM w Dzierżoniowie. Powyższe (opłata
skarbowa w wysokości 5,00 zł) nie dotyczy przypadków, gdy kopia pełnomocnictwa została
potwierdzona za zgodność przez notariusza.
Składający wniosek zobowiązany jest załączyć do wniosku dowód zapłaty.
Opłaty skarbowej można dokonać w kasie Urzędu Miasta, parter, wejście za "żelazną bramą" w
poniedziałki, środy, czwartki od godz. 7:30 do 15:30, we wtorki od godz. 7:30 do 16:30 w piątki od
godz. 7:30 do 15:00 albo na rachunek bankowy tj. Urząd Miasta w Dzierżoniowie: Bank Spółdzielczy w
Dzierżoniowie ul. Daszyńskiego 24, 58-200 Dzierżoniów, nr 34 9527 0007 0046 7773 2000 0002.
Opłaty:
Za zajęcie 1 m² powierzchni pasa drogowego na prawach wyłączności, na potrzeby niezwiązane z
funkcjonowaniem dróg stawka opłaty za każdy dzień zajęcia pasa drogowego wynosi:
1) pod ogródki gastronomiczne- 0,50 zł
2) pod wydzielone miejsce postojowe (poza strefą płatnego parkowania)- 0,50 zł
3) pod tymczasowe stoiska handlowe i ekspozycyjne- 2,00 zł
4) pod inne cele- 0,60 zł
.............................................
podpis
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.