Page 1 ...................................................... Braniewo, dnia

......................................................
Braniewo, dnia …....................................
Imię i nazwisko pacjenta
…..................................................
adres zamieszkania
…..................................................
pesel
…..................................................
telefon kontaktowy
…..................................................
data i miejsce urodzenia
…..................................................
seria i numer dowodu osobistego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Braniewie
Proszę o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego w Braniewie ul. Moniuszki 13.
….....................................................................................................................................
( imię i nazwisko pacjenta)
Jednocześnie wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za pobyt w zakładzie
zgodnie z art. 34a ust. 1 z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz. U.
z 2007 roku Nr 14, poz 89).
Jestem ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia Oddział w …................................................
Oświadczenie
wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm. i Nr 153
poz. 1271 z późn. zm.) przez NZOZ Powiatowe Centrum Medyczne spólka z o.o. w Braniewie
ul. Moniuszki 13 oraz przez organ kierujący.
…...........................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1.
Zaświadczenie lekarskie
2.
Wywiad pielęgniarski
3.
Karta oceny stanu samoobsługi pacjenta
4.
Posiadana dokumentacja medyczna ( karty informacyjne, wyniki badań)
5.
Dokument stwierdzający wysokość dochodu osoby skierowanej
…........................................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
…............................................................................................................................................................
imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno – opiekuńczego
…............................................................................................................................................................
data urodzenia
…............................................................................................................................................................
adres
I. Wywiad ( główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
II. Badanie przedmiotowe: waga ….............
wzrost ….......... ciepłota …............
1. Skóra i węzły chłonne odwodowe: …...........................................................................................
2. Układ oddechowy: …....................................................................................................................
3. Układ krążenia: wydolny – niewydolny *) , ciśnienie krwi: …....................................................
tętno/min. …..................................
4. Układ trawienia: ….......................................................................................................................
5. Układ moczowo-płciowy: …........................................................................................................
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi: ….............................................
…...................................................................................................................................................
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: …........................................................................................
8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): ….........................................................................................
…...................................................................................................................................................
9. Schorzenia współistniejące:
a) choroba zakaźna tak – nie*), jeśli tak to jaka? …...................................................................
b) gruźlica tak – nie *), jeśli tak to czy w stadium zakaźnym tak – nie*)
c) narkomania tak – nie*)
d) choroba psychiczna tak – nie*), jeśli tak to jaka? …...............................................................
III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji,
rehabilitacji i w chwili badań nie wymaga hospitalizacji.
IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela
ustawowego: (wyrażam / nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych
osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
…...............................................
(data i podpis osoby kierowanej
do zakładu lub jej przedstawiciela
ustawowego*)
-------------------------------------------------------------*) Niepotrzebne skreślić
…...................................................
( data, pieczęć i podpis lekarza)
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
WYWIAD PIELĘGNARSKI
Nazwisko i imię chorego …...................................................................................................................
Data urodzenia …....................................................... PESEL …..........................................................
Adres zamieszkania …...........................................................................................................................
Kontakt z rodziną, opiekunem (adres i tel.) ….....................................................................................
…............................................................................................................................................................
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
Lp.
imię i nazwisko
wiek
stopień pokrewieństwa
aktywność zawodowa
stan zdrowia
Pozostali członkowie najbliższej rodziny
Lp.
imię i nazwisko
wiek
stopień pokrewieństwa
aktywność zawodowa
stan zdrowia
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej
oddzielne mieszkanie
0
oddzielny pokój
liczba pkt.
2 pokój wspólny z innymi
3
osobami
usytuowanie mieszkania parte
0
powyżej parteru z windą
2 powyżej parteru bez windy
3
ogrzewanie co
0
ogrzewanie węglowe
2 brak stałego ogrzewania
3
pełny dostęp do łazienki
0
ograniczony dostęp do łazienki
2 brak łazienki
3
pełny dostęp do wc
0
ograniczony dostęp do wc
2 dostęp do wc poza budynkiem
3
pełny dostęp do kuchni
0
ograniczony dostęp do kuchni
2 brak dostępu do kuchni
3
warunki higieniczne
b.dobre,
mieszkanie/pokój*)
czyste, suche, widne,
przestrzenne*)
pełna adaptacja
mieszkania do potrzeb osoby
niepełnosprawnej
0
0
warunki mieszkaniowe
zadowalające
mieszkanie/pokój*) dość czyste,
częste korzystanie ze
sztucznego oświetlenia, mało
przestrzenne*)
częściowo przystosowane
mieszkanie
suma punktów
--------------------------------------*)
Właściwe podkreślić
a) sytuacja b.dobra 0-4 pkt. kategoria A
b) sytuacja zadowalająca 5 do 10 pkt. kategoria B
c) sytuacja zła 11 do 25 pkt. kategoria C
warunki higieniczne złe
mieszkanie/pokój*) zaniedbane,
wilgotne, stałe korzystanie ze
sztucznego oświetlenia, brak
wolnej przestrzeni*)
3
2 mieszkanie nie przystosowane
3
2
CZĘŚĆ 3. ZAKRES SPRAWOWANEJ OPIEKI
Kategoria *)
Zakres sprawowanej opieki
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
A
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób)
B
Brak opieki ze strony rodziny – pełna zależność od osób obcych
C
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
…............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Kategoria *)
Zakres wymaganej opieki
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
A
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
B
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
C
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 – 4
LEKARZ RODZINNY CHOREGO
…............................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
…............................................................................................................................................................................................
adres zakładu POZ/ indywidualnej praktyki
PIELĘGNIARKA ŚRODOWISKOWO – RODZINNA CHOREGO
…............................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
…............................................................................................................................................................................................
adres zakładu POZ/ indywidualnej praktyki
…..................................................................
data
….......................................................................
podpis osoby przeprowadzającej wywiad
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Imię i Nazwisko świadczeniobiorcy …....................................................................................................
Adres zamieszkania …................................................................................................................................
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość …................................................................................................................................................
Lp.
Nazwa czynności 1)
1
Spożywanie posiłków
0= nie jest w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub
jejunostomię
5= potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym
10= samodzielny, niezależny
2
Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie
0= nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu
oraz siedzeniu
5= przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć
10= samodzielny
3
Utrzymanie higieny osobistej
0= nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych
5= potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych
10= samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z
zapewnionymi procesami
4
Korzystanie z toalety (WC)
0= nie korzysta w ogóle z toalety
5= potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety
10= samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części
garderoby
5
Mycie i kąpiel całego ciała
0= kąpany w wannie przy pomocy podnośnika
5= wymaga pomocy
10= samodzielny
6
Poruszanie się po powierzchniach płaskich
0= w ogóle nie porusza się
5= porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego i z
pomocą co najmniej jednej osoby
10= samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50 m,
także z użyciem sprzętu wspomagającego
7
Wchodzenie i schodzenie po schodach
0= nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet za pomocą innej
osoby
5= potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji
10= samodzielny
8
Ubieranie i rozbieranie się
0= potrzebuje kompletnej pomocy innej osoby
5= potrzebuje częściowej pomocy innej osoby
10= samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu
sznurowadeł
Wartość
punktowa 2)
9
Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu
0= nie panuje nad oddawaniem stolca
5= sporadycznie bezwiednie oddaje stolec
10= kontroluje oddawanie stolca
10
Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego
0= nie panuje nad oddawaniem moczu
5= sporadycznie bezwiednie oddaje mocz
10= kontroluje oddawanie moczu
Wynik kwalifikacji 3)
…........................................................................................
…........................................................................................
/data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki/
1)
należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy
2)
należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości
3)
należy wpisać uzyskaną sumę punktów
ORZECZENIE LEKARZA KONSULTANTA
STAROSTWA POWIATOWEGO W BRANIEWIE
PAN/PANI …......................................................................................... ur. …......................................
zamieszkały(a) …...................................................................................................................................
Kwalifikuje się do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego o profilu Psychiatryczno Geriatrycznym z powodu wskazań:
zdrowotnych …......................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
społecznych ….......................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Nie kwalifikuje się do przyjęcia z powodu:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Braniewo, dnia …........................................
......................................................
(lekarz orzecznik)