Monitor glukozy

Wspomaganie decyzji
kontrolowanej insulinoterapii
bez ciągłego pomiaru glikemii
Wojciech Gaszyński
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Katowice 18.06.2012
Wyzwania medyczne dla intensywnej terapii to:
1. Wszechstronna przyłóżkowa diagnostyka.
2. Wysoka skuteczność leczenia układu oddechowego.
3. Wysoka skuteczność leczenia układu krążenia.
4. Wysoka skuteczność leczenia neurologicznego.
5. Wysoka skuteczność leczenia układów endokrynnego i
wydalniczego.
6. Wysoka skuteczność leczenia niewydolności wielonarządowej i
obrażeń wielonarządowych.
7. Wysoka skuteczność płynoterapii i żywienia.
8. Wysoka jakość pielęgnacji i opieki pielęgniarskiej
9. Wysoka skuteczność profilaktyki i leczenia zakażeń.
10. Wczesna rehabilitacja.
11. Adekwatne monitorowanie pacjenta w OIT oraz na terenie całego
szpitala ( blok operacyjny, pracownie diagnostyki obrazowej.)
USK Nr.1 im.N.Barlickiego w Łodzi
Innowacyjny Program w KOAiIT zapewnia
m.in.:
-wysoką jakości leczenia dzięki skuteczniejszemu sprawowaniu
opieki nad pacjentem w oparciu o wdrożony systemu
stałego, scentralizowanego monitorowania stanu pacjentów
i prowadzonej terapii;
-wysoką skuteczności prowadzonej farmakoterapii oraz
podniesienie bezpieczeństwa pacjentów dzięki wdrożeniu
systemu monitorowanej farmakoterapii celowanej;
-wysoką trafności diagnoz w stanach szczególnie ciężkich dzięki
możliwości konsultacji drogą internetową ze specjalistami
z innych ośrodków, w tym ośrodków zagranicznych.
-skrócenie czasu oczekiwania na diagnozę i umożliwienie
szybszego wdrożenia leczenia;
Innowacyjny Program w KOAiIT zapewnia m.in.: cd.
-ograniczenie liczby powikłań w przebiegu leczenia dzięki
skuteczniejszej diagnostyce oraz monitorowaniu stanu
pacjenta, wdrożeniu farmakoterapii celowanej oraz stałemu
dostępowi do danych o pacjencie dla osób prowadzących
terapię;
-warunki do wysokiej jakości szkolenia i kształtowania
nowoczesnych zasad opieki i terapii najciężej chorych;
-obiektywną ocenę pielęgnacji i wczesnej rehabilitacji leczonych
chorych;
-racjonalizację kosztów leczenia w OIT.
Dokumentacja
 Automatyczne pobieranie danych z urządzeń
• Monitory pacjenta
• Respiratory
• Pompy
• Łóżka
 Prezentacja danych w różnych widokach
• Specyficzne dla pacjenta
• Specyficzne dla organu
• Specyficzne dla problemu
 Automatyczne opracowanie danych
• Obliczanie punktów w skali ocen
• Tworzenie pism
• Obliczenia bilansów kalorycznych
Monitorowanie badań i archiwizacja danych. Wspomaganie
decyzji diagnostyczno terapeutycznych
Postawowa funkcjonalność:
• Różne rodzaje badania
 Lekarskie
 Pielęgniarskie
 Inne
• Badanie jednorazowe i seryjne
• Badania wg. grafiku badań
• Konfigurowalne formularze
• Pojawianie się nowych pytań na podstawie
udzielonej odpowiedzi na pytanie
• Automatyczne pobieranie ostatnich
wartości z poprzedniego badania
• Automatycznie wpisanie wybranych
wartości z urządzeń medycznych
Bezpieczna płynoterapia
Bezpieczeństwo medyczne
•
Biblioteka Leków


Anty-Free-Flow
Klawiatura nawigacyjna
•
Jeden system dla
AiIT/SO/Oddział
Integracja Danych dot.Infuzji

Łatwe przesyłanie danych

Monitorowanie alarmów

Dokumentacja danych
Korzyści ekonomiczne dla szpitala
•
Technologia Web i system Windows : proste zastosowanie,
w przyszłości brak dodatkowych kosztów na oprogramowanie.
•
Jeden typ pomp dla wszystkich oddziałów
•
Dostosowany do bieżącej sytuacji w szpitalu
Web-based Client-Server System.
 Jedna pojedyncza
instalacja
Admin-/użytkownik
 Wielu użytkowników
 Dostęp przez
jakikolwiek PC
podłączony do sieci
szpitalnej
 Określone prawo
dostępu dla
użytkowników
Space
Online
Suite
 Zawiera Bazę Leków
Stanowisko
pacjenta
1
0
 Dostęp do pomp online
 Niezależna platforma
DoseTrac -założenia – przegląd, obsługa i zalety
DoseTrac
Urządzenia
Użycie
Terapia
Centrum
kontroli
…
1
1
1
Informuje o aktywnych pompach
2
Alarm limitu bezwzględnego
3
Dawka
4
Alarm dawki
5
Infuzja rozpoczęta
6
Ilość zużytego leku
7
Raport PCA / SGC
Drug Library Manager.
 Centralna lista leków
 Zarządzanie wieloma listami
leków specyficznymi dla
różnych oddziałów
 Intuicyjna struktura i praca
z systemem
1
2
 Pliki Biblioteki Leków są
przechowywane w SpaceCom
 SpaceCom uaktualnia
oprogramowanie każdej
pompy, która nie ma
najnowszej wersji.
1
3
Kokpit medyczny – inne funkcje
Zalecenia międzynarodowe
• 1. Należy unikać znaczącej (>180 mg/dl) hiperglikemii u chorych
leczonych w OIT, uniwersalny graniczny poziom glikemii nie
został jak dotąd sprecyzowany.
• 2. W sytuacjach nagłych/ostrych należy unikać ścisłej kontroli
glikemii
• 3. Należy unikać dużej zmienności glikemii w warunkach OIT.
• 4. Jedyną metodą leczenia w OIT jest podawanie insuliny
dożylnie.
• 5. Należy wcześnie wykrywać zagrożenie rozwojem hipoglikemii i
to leczyć, nawet przy braku objawów klinicznych. Ciężka
hipoglikemia to glikemia <40 mg/dl
• 6. Pomiary z krwi włośniczkowej zawyżają wartość glikemii w
warunkach hipoglikemii
Wytyczne : ISICEM 2009
Wskazane dla skutecznego leczenia są stężenia glukozy we krwi
od 80 -110mg/dl i 80 - 150 mg / dl
 ścisła kontrola glikemii (80 -110 mg /l), jak
pokazała Greet van den Berghe jest
korzystniejsza dla
pacjentów chirurgicznych OIT.
 umiarkowana kontroli glikemii (80 150 mg
/dl), wydaje się być bardziej korzystna
dla pacjentów ogólnie medycznych OIT.
DAAS 2010 | B. Braun Melsungen AG | Regional Conference |
Pytanie 1 : “Jak ważne jest leczenie hiperglikemii u krytycznie chorych
pacjentów(OIOM)? "
800
klinicystów
Ankieta 2008
Ankieta 2009
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bardzo ważne

DAAS 2010 | Regional Conference |
Dość ważne
Nie ważne
Pytanie 2: “Jak pomocny w konrtolowaniu glikemii mógłby być algorytm obliczający
dawkę insuliny?“
800
klinicystów
Ankieta 2008
Ankieta 2009
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bardzo
pomocny
Pomocny
DAAS 2010 | Regional Conference |
Dość pomocny
Nie
’ wiem
•
•
•
•
60% niskich wartości poziomu cukru może nie być ujawnianych, jeśli wykonuje się
jedynie pomiary glukometrem2
CGM ujawnia cztery razy więcej poważnych wzrostów glikemii ,niż samokontrola
poziomów glikemii3
CGM może istotnie obniżyć wartości A1c, jeśli porówna się je z korzystaniem jedynie z
pomiarów za pomocą glukometru 4/5
Wiele opublikowanych badań naukowych udowodniło dokładność CGM 6/7 /8 , co
pozwala Ci dokonywać zmian w leczeniu na podstawie danych, na których możesz
polegać
GRIP
Komputerowy protokół.
Oparty na co 4 godzinnych pomiarach stężenia glukozy
Pro: współpraca ze szpitalnymi bazami danych , bezpieczeństwo,
rzadkie pomiary
Con: konieczność dużego wkładu pracy personelu pielęgniarskiego,
tylko zakres do 150 mg/dl , pacjenci bez podaży insuliny byli
włączeni w badania podczas opracowywania protokołu.
•Glucose Regulation for Intensive Care Patients GRIP Mathijs Vogelzang et al. Int Care Med 34 (2008)
Endo Tool
•EndoTool to unikalny system oprogramowania do zarządzania kontrolą glikemii w
szpitalu.
•To system, którego skuteczność potwierdziła FDA nawet u najbardziej
wymagających pacjentów.
•Jest łatwy w użyciu, wymaga tylko wprowadzenia stężenia glikemii z peryferyjnego
urządzenia do pomiaru glukozy we krwi. System wyliczy odpowiednią dla danego
pacjenta dawkę insuliny.
•EndoTool monituje, nawet gdy pacjent jest glikemicznie stabilny i jest gotowy do
obliczania dawki insuliny podawanej podskórnie.
SPRINT
•Specialised Relative Insulin and Nutrition Table
• Protokół papierowy
Reguluje zarówno insulinę jak i żywienie w celu utrzymania
żądanego stężenia glikemii.
Oparty na pomiarach glikemii co 80-90min.
Oparty na podawaniu insuliny w bolusie
Pro: minimalne koszty realizacji skutecznej kontroli glikemii
(~ 54% w cel), stosunkowo bezpieczne
Con: skomplikowane, częste pomiary glikemii, ingerencja
w schemat żywienia, wątpliwości, dodatkowe obciążenie
pracą
•SPRINT Geoffrey Chase et al. CritCare, 12, 2008
SGC - System do kontrolowanej insulinoterapii
System wspomagania decyzji
System wspomagania decyzji
SGC- System do kontrolowanej insulinoterapii to system
wspomagania decyzji obliczający dawki insuliny po
uwzględnieniu zarówno chwilowych prędkości żywienia
dojelitowego i pozajelitowego jak i glikemii.
 System pozwala utrzymać glikemię w wymaganym zakresie co
pozwala uniknąć ryzyka zagrażającej życiu hiper- i hipoglikemii.
SGC – System do kontrolowanej insulinoterapii
Wspomaganie decyzji:
SGC - System do kontrolowanej
insulinoterapii.
Służy do sterowania i monitoringu dla
pacjentów w stanie krytycznym,

pozwala na
bezpieczne i niezawodne sterowanie
stężeniem glukozy we krwi
 zapewnia lepszą kontrolę stężenia
glukozy we krwi niż ”papierowe”
protokoły.
 Poprawia wyniki leczenia pacjenta
SGC – System do kontrolowanej insulinoterapii
- wyniki potwierdzone klinicznie.
 Powtarzalne wyniki w 4 badaniach,
 SGC poprawia terapię - utrzymuje stężenie glukozy we krwi lepiej w wymaganym
zakresie w porównaniu do standardowej opieki
 algorytmy EMPC jest włączone do systemu pompy Space i pokazuje jeszcze
lepsze wyniki niż w badaniu z Leuven
Badania EMPC, data, zakres docelowy 80-110 mg / dl
Standardowa leczenie
eMPC
19 %
52 %
Hovorka et al. 07
27.5 %
60.4 %
Cordingley et al. 08 ICU Leuven
63.4 %
66.1 %
Cordingley et al. 08 ICU London
23.5 %
57.7 %
Plank et al. 06
System wspomagania decyzji
Obsługa jest prosta:
Próbki krwi do badania stężenia glukozy są pobierane ręcznie a
wyniki wprowadzane poprzez ekran dotykowy Space Control
połączony z Modułem SGC Space.
 Moduł SGC działa jak „mózg „ systemu i za pomocą algorytmu
oblicza właściwą dawkę insuliny.
 Algorytm oblicza wymaganą dawkę insuliny nie tylko biorąc
pod uwagę aktualne prędkości żywienia dojelitowego i
pozajelitowego oraz stężenie glukozy we krwi ale
także wyniki poprzednich pomiarów glikemii.
 Algorytm dokładnie określa termin wykonania następnego
pomiaru glikemii.
„Uczący się” algorytm
Liczba
próbek w
ciągu dnia
2-4 godz.przerwy
Liczba dni
od przyjęcia
•Krótko po przyjęciu pacjenta pobieranie próbek krwi jest częstsze ( co 1 godz.).
* W miarę upływu czasu próbki pobierane są co 2-4 godz.
DAAS 2010 | Regional Conference | Page
Kontrolowana insulinoterapia zintegrowana z pompami
 Uwzględnia żywienie i dane pacjenta
 „Samouczący się“
algorytm sprawdzający
wiarygodność pomiaru glikemii,
 Automatyczne wyliczenie koniecznej
dawki insuliny -> bez decyzji
"najbardziej prawdopodobnych„ ,
 Alarm przypominający, kiedy
wymagany jest kolejny pomiar,
 Łatwa kontrola złożonych procesów mniej pracy dla personelu
pielęgniarskiego,
 Bezpieczne i
niezawodne utrzymywanie glikemii w
dwóch – do wyboru –
programowanych zakresach
 Minimalne ryzyko potencjalnie
niebezpiecznych
hiper– i hipoglikemii.
SGC – System do kontrolowanej insulinoterapii - zalety
• Bezpieczeństwo
 Węglowodany pochodzące z żywienia w kalkulowane w metabolizm
 Insulina/glukoza alarm
 Pomiar potasu – alarm przy dużych dawkach insuliny
• Skuteczność
 Efektywna kontrola glikemii
 Potwierdzona skuteczność wspomagania decyzji podejmowanej
przez personel medyczny
•



„ Możliwość skupienia się na realiach“
NIE dla intuicyjnych decyzji
NIE dla dodatkowej odpowiedzialności
NIE dla strachu przed hipoglikemią mimo skutecznej kontroli glikemii.
Kontrola glikemii
Standard
SGC
Hyperglikemia!
Hipoglikemia!
The charts demonstrate three ICUs with experience in glucose control:
left: the performance with their standard procedure
right: the performance with B. Braun Space GlucoseControl!
1. Problemy z obsługą różnych pomp pracujących w szpitalu
Pompa objętościowa
Pompa strzykawkowa
1. Jeden panel sterowania dla obu typów pomp: identyczne operacje
2. Obie pompy są przygotowane do wszystkich aplikacji: jeden typ pomp dla
wszystkich potrzeb szpitala.
Zalety i korzyści :
Bezpieczny , łatwy transport ,
dzięki nowemu sposobowi
łączenia pomp
3 pompy mogą być razem łączone
i przenoszone
 Łatwy sposób rozłączania pomp
Space GlucoseControl
•1SpaceStation z SpaceCover
•2 Infusomat Space – pompa do żywienia enteralnego
•3 Infusomat Space - pompa do żywienia parenteralnego
•4 Perfusor Space – pumpa insulinowa
•5 SpaceControl – ekran dotykowy
•6 Moduł SGC
Procedura
: SGC -Space Glucose Control
1.Obowiązkowe: wprowadź masę ciała
pacjenta
2.Opcjonalnie: ID pacjenta (imię i
nazwisko).
Pierwsze obliczenie właściwej
dawki insuliny bierze pod uwagę masę
ciała pacjenta
3.Potwierdź pracę w trybie SGC
Procedura
: SGC -Space Glucose Control
1. Wprowadź aktualne stężenie glukozy we
krwi .
2. Potwierdź naciskając OK.
3. Automatyczna kalkulacja dawki
insuliny.
Procedura
:
SGC -Space Glucose Control
• Wygląd ekranu (przykład)
• 1. Nazwa używanej insuliny
• 2 .Czas do następnego pomiaru
glikemii
• 3.Ostatni wynik pomiaru glikemii
• Przycisk może posłużyć do
wprowadzenia nowej wartości.
• 4. Poprzednie wartości poziomu
glikozy we krwi i prędkości podaży
insuliny. Wykres na przestrzeni
czasu ( odcięta) wartości insuliny i
glikemii (rzędna). Zaprogramowana
prędkość podaży insuliny do
następnego pomiaru glikemii.
• 5. Prędkości podaży w pompach
żywieniowych
• 6. Prędkość podaży w pompie
insulinowej
• 7. Bieżąca prędkość dawki insuliny
(international = IU)
Procedura : SGC -Space Glucose Control
Żywienie enteralne i/lub
parenteralne musi być
podawane tylko przez pompy
Space we wskazanym
położeniu w Stacji.
Dodatkowe bolusy glukozy.
Dodatkowe posiłki.
In cardiac surgery, the use of
blood cardioplegia leads to
high blood glucose levels.
A computer based algorithm
that guides the therapy might
be beneficial in patients
undergoing major cardiac
surgery with cardiopulmonary
bypass and blood cardioplegia.
The use of a computer based
algorithm for the application of
insulin will lead to a tighter
adherence of normoglycemia
MA Punke1; S Bruhn1; MS Goepfert1; S Kluge1; H Reichenspurner2; AE Goetz1; DA Reuter1 .:Perioperative glycemic control
with a computerized algorithm vs. conventional glycemic control in cardio-surgical patients undergoing cardiopulmonary
bypass with blood cardioplegia. 1 Center of Anesthesiology and Intensive Care Medicine University Medical Center
Hamburg Eppendorf, Hamburg, Germany . Department of Cardiovascular Surgery, University Heart Center, Hamburg,
Germany .2012
Wytyczne leczenia chorych w ciężkiej sepsie:
kortykosteroidy, glikemia, rekombinowane aktywne
białko C
Protokół uzgodnieniowy
Andrzej Kübler (Redaktor), Romuald Bohatyrewicz, Leon Drobnik Grażyna Durek,Wojciech Gaszyński, Tomasz Łazowski, Lidia Łysenko, Dariusz Maciejewslu, Ewa Mayzner-Zawadzka,Agnieszka Misiewska-Kaczur Maria
Wujtewicz, Barbara Adamik
•Sepsis 2011;4(4):319—320 • DOI://10.1066/S10025110052 © Blackhorse Science Bussines Media, 2011
1.Należy brać pod uwagę zastosowanie dożylnego wlewu
insuliny dla normalizacji stężenia glukozy we krwi u
chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, gdy
stężenie glukozy przekracza 180,0 mg/dL (10,0 mmol/L).
2. Przed rozpoczęciem podawania insuliny należy
rozważyć możliwość ograniczenia parenteralnego
podawania glukozy oraz stosowania steroidów.
4. We wstępnej fazie leczenia insuliną zalecana jest
kontrola stężenia glukozy co 1-2 godz. do czasu
stabilizacji glikemii, a następnie co 4 godz.
5. Należy wyeliminować możliwość wystąpienia
incydentów hipoglikemii. U wszystkich chorych
otrzymujących dożylnie insulinę należy stosować źródło
kalorii pochodzące z glukozy
6. Postulowana wcześniej, tzw. „ścisła kontrola
stężenia glukozy", czyli rozpoczynanie wlewu
insuliny przy stężeniu glukozy w surowicy >110mg/ dL
(>6,1 mmol/L), nie jest zalecana, u pacjentów z ciężką
sepsą i wstrząsem septycznym z uwagi na brak
korzystnego wpływu na zachorowalność i
przeżywalność oraz sześciokrotny wzrost incydentów
hipoglikemii.
7. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi jest
pomiarem mało precyzyjnym, dlatego należy brać pod
uwagę rodzaj wykorzystywanych urządzeń
pomiarowych.
8. Wyniki pomiaru stężenia glukozy z krwi
włośniczkowej mogą być zawyżone, w porównaniu do
wartości rzeczywistych.
Dziękuję za uwagę.