ANGIELSKIM niniejszym oświadczam, iż nie jestem w żaden sposób

WITNESS STATEMENT FOR RECORD CLAIM
ŚWIADEK PRÓBY BICIA REKORDU GUINNESSA – OŚWIADCZENIE
6.11.2015
PLEASE FILL THE GAPS IN ENGLISH/ PROSIMY O WYPEŁNIENIE W JĘZYKU
ANGIELSKIM
1) Declaration / Deklaracja:
I/Ja, __________________________________________ declare that I am not
associated with, or related to, the record organizers or participants, nor have
anything to gain from the final outcome of the attempt. Therefore I have acted as
a witness of the Guinness World Records™ attempt for the record /
niniejszym oświadczam, iż nie jestem w żaden sposób powiązany/a z organizatorami
próby bicia rekordu ani z jej uczestnikami oraz że nie będę czerpał/a żadnego zysku
z ostatecznego wyniku próby. W związku z tym pełniłem/am funkcję świadka
podczas próby bicia Rekordu Guinnessa dla rekordu:
Record Title/Tytuł rekordu: Largest cookery lesson - multiple venues
Application Reference Number/Numer podania:
ClaimID=478129_WebClaimID=488191
2) My contact details are / Dane kontaktowe:
First Name/Imię:_____________________________________________________________
Last Name/Nazwisko:_________________________________________________________
Address/Adres 1:_____________________________________________________________
Address/Adres 2:_____________________________________________________________
City/Town/Miejscowość:_______________________________________________________
State/Province/Region/Województwo:____________________________________________
Postcode/Kod pocztowy: ______________________________________________________
Country/Kraj:_______________________________________________________________
Nationality/Narodowość _______________________________________________________
Email: _____________________________________________________________________
1
Telephone/Numer telefonu: ____________________________________________________
Organisation/Firma: __________________________________________________________
Included business card/Załączam wizytówkę
Yes/Tak
No/Nie
(Place your business card here)
3) What did you see / measure / evaluate as a witness?
Co Pan/Pani widział(a) / mierzył (a) / oceniał(a) jako świadek?
2
4) My field of expertise is… (Reason for witnessing the record attempt)
Posiadam doświadczenie w dziedzinie…
(Proszę podać to jako powód uczestnictwa w próbie np. urzędnik w gminie – związany
z lokalną społecznością; dietetyk – profesjonalna wiedza o odżywianiu)
5) Final measurement / Ostateczny wynik pomiaru – liczba uczestników:
6) Where did the record attempt take place? / Gdzie odbyła się próba bicia rekordu?
Venue/Lokalizacja (nazwa placówki):
___________________________________________________________________________
City/Miejscowość:_____________________________________________________________
Country/Kraj: _______________________________________________________________
7) When were you present at the record attempt? (include dates and times)
Kiedy był(a) Pan(i) obecny(a) podczas próby bicia rekordu? (Dokładna data,
czas rozpoczęcia i zakończenia próby z dokładnością do 0,01 s.)
8) This witness statement was completed by / Wniosek świadka został wypełniony
przez:…………………………………………….
I am willing to be contacted by Guinness World Records to discuss any details
regarding this record claim / Zgadzam się, aby Księga Rekordów Guinnessa
kontaktowała się ze mną w celu omówienia szczegółów tego zgłoszenia.
Print name OR sign/Podpis:
_____________________________________________________________________
Date/Data:
_____________________________________________________________________
(dd/mm/yyyy)/ (dzień/miesiąc/rok)
3