ZGŁOSZENIE dot. osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne

ZGŁOSZENIE
dot. osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne –
Agent będący osobą fizyczną
Nr ewidencyjny OWCA
☐ ZGŁOSZENIE
☐ AKTUALIZACJA ZGŁOSZENIA
☐ WYKREŚLENIE
1. Agent:
ID Agenta
2. Dane personalne osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne:
1) Nazwisko
2) Imię pierwsze
Drugie imię
3) PESEL
4) Wykształcenie
☐ zawodowe
☐ średnie
☐ wyższe zawodowe
☐ wyższe magisterskie
5) Dokument tożsamości (dowód osobisty/paszport/karta pobytu)
seria
numer
Data wydania (d-m-r)
Wydany przez
6) Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Telefon
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
E-mail
Miejscowość, data
Podpis osoby, której dotyczy zgłoszenie
Miejscowość, data
W imieniu Agenta
Zgłoszenie OWCA- agent os.fiz
Powyższe dane składane są w celu zgłoszenia w.w. osoby do rejestru agentów ubezpieczeniowych prowadzonego przez Komisję Nadzoru Finansowego lub
zgłoszenia zmiany danych w tym rejestrze.