docWniosek o nadanie stopnia Starszego Ratownika PCK
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Wniosek o nadanie stopnia Starszego Ratownika PCK
Wniosek o nadanie stopnia Starszy Ratownik PCK Data: ................................... 1. Imię i Nazwisko: ................................................................................ Wiek: .......................... 2. Data i miejsce urodzenia: ......................................................................................................... 3. Zawód / wykształcenie: ............................................................................................................ 4. Grupa Ratownictwa: ........................................................................... CRR: .......................... 5. Data mianowania do stopnia Ratownika: ................................................................................. 6. Kurs Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy (wypełniają osoby nie mające wykształcenia medycznego): ….......................................... (data ważności uprawnień KPP) ............................................... (miejsce prowadzenia kursu) ........................................ (numer zaświadczenia) 7. Dane dotyczące zawodu (wypełniają osoby posiadające wykształcenie medyczne: lekarz med., ratownik med., pielęgniarka/pielęgniarz): ................................................. (data ukończenia studiów/studium) ............................................... (tytuł zawodowy/specjalizacja) 8. Kursy / uprawnienia / przebyte szkolenia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ........................................ (uczelnia/szkoła) 9. Udział w akcjach ratowniczych: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10. Udział w większych ćwiczeniach / zgrupowaniach / manewrach ratowniczych: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 11. Rekomendacja Zarządu GR - inne, ważne informacje o przebiegu działalności ratowniczej nie ujętej wyżej: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................ (pieczęć Zarządu PCK) ............................................ Szef GR PCK ......................................... Podpis ratownika „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb związanych z procesem nadawania stopni ratowniczych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 28.08.97 r Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.”
