skarga wzor
Transkrypt
skarga wzor
………………………………………………….. (miejscowo , data) : ……………………………… Do Głównego / Okr gowego Inspektoratu Pracy* w ……………………………………………………………… ………………………………………………………………...… ………………………………………………………………...… (adres) Imi i nazwisko lub nazwa wnosz cego skarg /wniosek/ zgłoszenie dotycz ce udzielenia porady*: …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… Adres wnosz cego skarg /wniosek/zgłoszenie dotycz ce udzielenia porady*: …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… . Tre skargi/wniosku/zgłoszenia dotycz cego udzelenia porady*: …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… Liczba i tre zał czników: …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… Dane pracodawcy (podmiotu), którego skarga/wniosek* dotyczy: Nazwa: ……………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… Dokładny adres: …….………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… …………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...… ………………………………………………………………...… (podpis zgłaszaj cego) O wiadczenie w sprawie wyra enia zgody na przetwarzanie danych osobowych O wiadczam, e wyra am zgod , na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezb dnym do rozpatrzenia skargi/wniosku/zgłoszenia dotycz cego udzielenia porady (art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pó n. zm.). ………………………………………………………………...… (imi i nazwisko, podpis ) * niepotrzebne skre li Pouczenie: Zgodnie z art. 63 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks post powania administracyjnego podanie powinno zawiera co najmniej wskazanie osoby, od której pochodzi, jej adres i danie oraz czyni zado innym wymaganiom ustalonym w przepisach szczególnych. Oznacza to, e tre 1) kierowanej do Pa stwowej Inspekcji Pracy korespondencji powinna zawiera co najmniej wskazanie: osoby, od której pochodzi (jej imienia i nazwiska), 2) adresu (kodu pocztowego, miejscowo ci, ulicy, nr domu i mieszkania) tej osoby, 3) przedmiotu sprawy, której dotyczy. Brak powy szych danych spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.