Formularz zgłoszeniowy do projektu Młody opiekun dla seniora1

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU „MŁODY OPIEKUN DLA SENIORA”
*Dane osobowe:
Imiona
Numer pesel
Nazwisko
Płeć
kobieta
Data i miejsce urodzenia
mężczyzna
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
*Dane teleadresowe:
Ulica, nr domu, nr lokalu:
Miejscowość:
Województwo:
Obszar:
miejski
Kod pocztowy:
Powiat:
Gmina:
wiejski
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
*Dane dodatkowe:
Wykształcenie:
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe o kierunku:
Kierunek / specjalizacja/zawód
Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu: (zakreślić właściwe)
osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
(należy dołączyć zaświadczenie z właściwego Powiatowego Urzędu Pracy)
osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
1
(należy dołączyć zaświadczenie z właściwego Powiatowego Urzędu Pracy)
osoba bierna zawodowo
2
osoba pracująca
osoba uczestnicząca w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym
3
osoba nie uczestnicząca w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym
osoba szkoląca się
4
osoba nie szkoląca się
osoba posiadająca doświadczenie zawodowe zbieżne z zawodem opiekuna osób zależnych / starszych
(jakie?......................................................................................)
osoba nie posiadająca doświadczenia zawodowego
osoba niepełnosprawna
osoba opuszczająca zakłady poprawcze, schronisko dla nieletnich, młodzieżowe ośrodki wychowawcze,
młodzieżowe ośrodki socjoterapii,
5
osoba opuszczająca przedwcześnie system edukacji ,
osoba posiadająca szczególne trudności w dostosowaniu się do warunków pracy i życia kwalifikujące się
do wsparcia przez OHP
1.
2.
3.
4.
5.
młodzież <25 lat – osoby bezrobotne zarejestrowane nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy), dorośli 25 lat lub
więcej – osoby bezrobotne zarejestrowane nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy).
Osoby, które nie pracują i nie są zarejestrowane jako osoby bezrobotne w Powiatowym Urzędzie Pracy
Kształcenie formalne w trybie dziennym. Kształcenie w systemie szkolnym – szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła
ponadgimnazjalna oraz studia wyższa lub doktoranckie realizowane w trybie dziennym.
Osoby, które nie brały udziału w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i
kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, finansowanych ze środków publicznych w okresie ostatnich 4 tygodni.
Osoby, które ukończyły edukacje na poziomie gimnazjum lub niższym i nie uczestniczą w dalszym kształceniu ani szkoleniu.
Oznacza to osoby, które ukończyły edukację na poziomie ISCED2 i niżej.
Znajomość języka niemieckiego:
brak
słaba
średnia
dobra
bardzo dobra
Ukończyłam/em kurs/szkolenie/studia z zakresu języka niemieckiego (jaki/jakie?)
Źródło informacji o projekcie?..........................................................................................................................
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych do celów projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014.1182 z późn.zm.).
……………………………………………………………………………………………….
Czytelny podpis i data
LIDER PROJEKTU
CTC SP. Z O.O.
PARTNERZY PROJEKTU
POWIATOWY URZĄD PRACY W OPOLU
POWIATOWY URZĄD PRACY W KRAPKOWICACH
POWIATOWY URZĄD PRACY W KLUCZBORKU
BIT MANAGEMENT BERATUNG GMBH
TYTUŁ I NUMER PROJEKTU
MŁODY OPIEKUN DLA SENIORA WND-POWR.04.02.00-00-0137/15
OKRES REALIZACJI PROJEKTU
12.04.2016 – 12.11.2017