Wniosek o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie
Transkrypt
Wniosek o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie
Rydułtowy, dnia.................................................................. ............................................................................................................................................... imię i nazwisko kobiety .............................................................................................................................................. miejsce zameldowania ............................................................................................................................................... PESEL kobiety ............................................................................................................................................... imię i nazwisko mężczyzny .............................................................................................................................................. dres do zameldowania ............................................................................................................................................... PESEL mężczyzny Do Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w Rydułtowach Wniosek W związku z przypadającą w ....................................... r. 50-tą rocznicą zawarcia przez nas związku małżeńskiego i możliwością wystąpienia z wnioskiem o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie Małżeńskie wyrażam zgodę na wystąpienie z wnioskiem o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie Małżeńskie. .................................................................................................... (podpis kobiety) .................................................................................................... (podpis mężczyzny)