docWniosek do sportu kultury rekreacji
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek do sportu kultury rekreacji
Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu....................................... nr......................................... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: ........................... fax. : .............................e-mail....................@........................ 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis:................................................. 3. Informacje o podpis:................................................. realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak: Nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON ...................................................... Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Tak: Nie: Kwota zaległości ...................................................... 4. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) ........................etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty) ........................etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych ................................% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18:......................... powyżej lat 18:...................... razem:........................ Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1 Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 5. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy .............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Status prawny............................................................ REGON................................................................................ Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej ................................................................................. Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku............................................................. Nr konta bankowego............................................................... ................................................................................. ............................................................................................. Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: tak: nie: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, kadra specjalistyczna znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje. Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 2 Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 6. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Nr i data zawarcia umowy z PFRON Kwota Tak: Cel Termin rozliczenia Nie: Stan rozliczenia Źródło: PFRON; samorząd powiatowy W tym na rzecz: Syntetyczny opis efektów ........................................................................................................................... przyznanego i wykorzystanego ........................................................................................................................... dofinansowania ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Załączono do wniosku Uzupełniono tak / nie tak / nie * /wypełnia pracownik PCPR/ Data Uzupełnienia* 1.Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Oświadczenia pełnomocników o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych przez PCPR, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) 5. Udokumentowanie posiadanie konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (Pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) Pieczątka PCPR podpis:.......................................................................................... Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 3 Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: /nazwa imprezy/ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: /dotyczy osób niepełnosprawnych z terenu Powiatu Zduńskowolskiego/ /słownie złotych.......................................................................................................................... 1.Deklarowane środki własne:.............................................................................................................zł. 2.Inne źródła finansowania ogółem: ..............................................................................zł. z tego: a)............................................................................................................................................zł b)............................................................................................................................................zł c)............................................................................................................................................zł 3.Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: ...................................................zł. (słownie złotych:................................................................................................................................) Imprezy: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: w tym zakup sprzętu sportowego sportowej kulturalnej rekreacyjnej turystycznej Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy:................................................................................................ miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników niepełnosprawnych z terenu Powiatu Zduńskowolskiego: w tym osób niepełnosprawnych do lat 18: ................................. powyżej lat 18 : .............................. Razem osób niepełnosprawnych:.................................. co stanowi.....................% ogólnej liczby uczestników 2. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 4 Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 3. Przewidywane efekty: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Załączono Uzupełniono do wniosku tak/nie tak/nie Data uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania – program merytoryczny imprezy 2. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu (Umowy, oświadczenia itp.) 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych i otwartych) 5. Inne dokumenty: a) decyzja o nadaniu nr NIP b) decyzja o REGON c) oświadczenie o braku zaległości wobec Funduszu Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku (Pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) (pieczątka PCPR) podpis: ........................................................................................... Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 5 Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1.Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy/ zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy.* 2.Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. 3.Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie uprzejmie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz odpowiedniej części B ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu załącznik nr ...........” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych osobowych uzyskanych przez Administratora danych osobowych – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli – dotyczące mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji z art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), w związku z ubieganiem się o dofinansowanie z państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24 w/w ustawy. UWAGA ! Wnioski o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sport, kulturę, turystykę i rekreację zostaną rozpatrzone po otrzymaniu planu finansowego na rok ............ ................................................................................................................ /data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ *niepotrzebne skreślić Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 6
