Wzór raportu końcowego - Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy

Wizyty Przygotowawcze
FUNDUSZ STYPENDIALNY I SZKOLENIOWY
Raport końcowy
Numer dokumentu: FSS/2013/PV/RK/xxxx
1. IDENTYFIKACJA PROJEKTU
Numer umowy
Beneficjent
Prawny przedstawiciel Beneficjenta
Pan/Pani
Imie˛
Nazwisko
Tytuł naukowy
Stanowisko służbowe
Uczestnik indywidualny
Pan/Pani
Imie˛
Nazwisko
Ostateczny termin przesłania Raportu końcowego to [...] włacznie
˛
(decyduje data stempla pocztowego).
FSS/2013/PV/RK/xxxx
I.1 Harmonogram wizyty
Data wyjazdu:
Pierwszy dzień roboczy wizyty:
Ostatni dzień roboczy wizyty:
Data powrotu:
Liczba zrealizowanych dni roboczych:
2. INFORMACJE OGÓLNE
Raport należy wypełnić elektronicznie w systemie on-line (http://online.frse.org.pl), zarejestrować dokument (poprzez jego
elektroniczne przesłanie), wydrukować, uzupełnić o wszystkie wymagane podpisy i piecz˛ecie, a nastepnie
˛
wysłać poczta˛ lub
złożyć w kancelarii FRSE.
Kompletna dokumentacja zawiera:
a) Raport końcowy (wydruk raportu wypełnionego w systemie on-line, opatrzony wymaganymi podpisami i piecz˛eciami) – 1
egzemplarz. UWAGA: prosimy upewnić sie,
˛ że przesyłaja˛ Państwo ostateczna˛ wersje˛ raportu, bez nadruku znaku wodnego
„Szkic”.
b) Oryginał potwierdzenia uczestnictwa w wizycie (Certificate of Attendance).
3. CZE˛ŚĆ MERYTORYCZNA
3.1 Streszczenie
Wizyty Przygotowawcze
Strona 1 z 4
Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy
Prosimy o krótkie streszczenie działań podjetych
˛
w ramach zrealizowanej wizyty przygotowawczej w jezyku
˛
polskim:
Prosimy o krótkie streszczenie działań podjetych
˛
w ramach zrealizowanej wizyty przygotowawczej w jezyku
˛
angielskim:
3.2 Prosimy o wypełnienie poniższej tabeli porównujac
˛ realizacje˛ poszczególnych działań zaplanowanych we wniosku.
Data
Zaangażowana Liczba Opis działań merytorycznych
osoba z
godzin zaplanowanych we wniosku
instytucji
przyjmujacej
˛
Opis faktycznie zrealizowanych działań
(należy uwzglednić
˛
nazwiska uczestników
kluczowych)
3.3 Prosimy o określenie w jakim stopniu (%) udało sie˛ zrealizować główny cel/cele wizyty:
20-40%
40-60%
60-80%
80-100%
Z czego wynika taka ocena?
3.4 Prosimy opisać krótko- i długoterminowe rezultaty wizyty przygotowawczej:
3.5 Czy osiagni
˛ eto
˛ dodatkowe korzyści/rezultaty, które nie zostały przewidziane we wniosku aplikacyjnym?
Tak
Nie
Jakiego typu były to korzyści/rezultaty?
3.6 Czy wystapiły
˛
zmiany/przeszkody w realizacji zakładanego planu wizyty?
Tak
Nie
3.7 Czy w trakcie realizacji projektu otrzymali Państwo wystarczajace
˛ wsparcie organizacyjne i merytoryczne od:
a) swojej instytucji macierzystej;
b) instytucji goszczacej;
˛
c) Operatora FSS?
3.8 Prosimy o opisanie podjetych
˛
działań ewaluacyjnych i upowszechniajacych
˛
oraz o określenie ich skali i zasiegu:
˛
3.9 Prosimy o opisanie przewidywanego krótko- i długoterminowego wpływu realizacji wizyty na przyszła˛ działalność
Beneficjenta, w szczególności na koncepcje˛ współpracy z instytucja˛ partnerska:
˛
3.10 W jaki sposób podczas wizyty były realizowane aspekty horyzontalne zaplanowane we wniosku
Plan
Realizacja
4. CZE˛ŚĆ FINANSOWA
Wizyty Przygotowawcze
Strona 2 z 4
Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy
FSS/2013/PV/RK/xxxx
Prosimy o opisanie zmian oraz podjetych
˛
działań naprawczych:
Zestawienie wydatków poniesionych w okresie kwalifikowalności w ramach poszczególnych pozycji budżetowych.
Od
Do
Wszelkie kwoty w Raporcie końcowym powinny być wyrażone w PLN, kurs po którym Beneficjent powinien dokonać przeliczeń
walutowych wynosi: 1 Euro = 4,0809 PLN
Przyjety
˛ kurs walut dla wydatków
1 [Symbol waluty] = [kurs przeliczeniowy z dokładnościa˛ do minimum czterech miejsc po przecinku] PLN
Symbol waluty
0,000000
0,000000
W przypadku wydatków poniesionych w innej walucie niż PLN i EUR do przeliczeń na PLN należy stosować miesieczny
˛
kurs obrachunkowy wymiany ustalony przez Komisje˛ Europejska˛ i opublikowany na jej stronie internetowej z dnia dokonania
płatności zaliczkowej przez Operatora na rzecz Beneficjenta:
http://ec.europa.eu/budget/contracts_grants/info_contracts/inforeuro/inforeuro_en.cfm
4.1 Koszty utrzymania
Liczba zrealizowanych dni roboczych
Kwota ryczałtowa za utrzymanie (1 dzień)
Suma
0,00 PLN
0,00 PLN
4.2 Koszty podróży i ubezpieczenia
Ta cz˛eść dofinansowania rozliczana jest po kosztach rzeczywistych. Na odrebne
˛
wezwanie Operatora Beneficjent powinien
przesłaoryginały wymienionych poniżej dokumentów finansowych.
Nazwa/numer dokumentu
Opis wydatku (przedmiot
dokumentu)
Kwota
Waluta
Data
dokumentu wystawienia
dokumentu
0,00
Data
Kwota w
zrealizowania przeliczeniu
płatności
na PLN
0,00
0,00 PLN
Ogółem koszty podróży i ubezpieczenia
Nazwa/numer dokumentu
Opis wydatku (przedmiot
dokumentu)
Kwota
Waluta
Data
dokumentu wystawienia
dokumentu
0,00
Data
Kwota w
zrealizowania przeliczeniu
płatności
na PLN
0,00
0,00 PLN
Ogółem koszty poniesione z tytułu potrzeb specjalnych
4.4 Ogółem koszty:
0,00 PLN
Ogółem koszty
Konsultacji w kwestiach finansowych udziela Zespół Rozliczeń Finansowych:
Joanna Kaszewska tel. +48 22 46 31 147, e-mail: [email protected]
5. UWAGI I REKOMENDACJE
Prosimy przedstawić wszelkie uwagi i rekomendacje majace
˛ na celu usprawnienie przyszłych działań, procedur administracyjnych, sposobu
finansowania itd. w odniesieniu do wizyt przygotowawczych:
6. WNIOSEK O NALICZENIE I WYPŁATE˛ PŁATNOŚCI BILANSUJACEJ
˛
ORAZ DEKLARACJA
ZGODNOŚCI
Przyznane dofinansowanie (zgodnie z umowa)
˛ [w PLN]
0,00
Suma poniesionych wydatków [w PLN]
0,00
Wizyty Przygotowawcze
Strona 3 z 4
Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy
FSS/2013/PV/RK/xxxx
4.3 Koszty specjalnych potrzeb uczestnika indywidualnego
Ta cz˛eść dofinansowania rozliczana jest po kosztach rzeczywistych. Na odrebne
˛
wezwanie Operatora Beneficjent powinien
przesłać oryginały wymienionych poniżej dokumentów finansowych.
Kwota otrzymanej zaliczki (zgodnie z umowa)
˛ [w PLN]
0,00
Płatność końcowa bilansujaca
˛ [w PLN]
0,00
My niżej podpisani oświadczamy wspólnie, że informacje zawarte w niniejszym raporcie sa˛ rzetelne, prawdziwe oraz zgodne
z faktami. W szczególności dane finansowe przedstawione w raporcie odzwierciedlaja˛ rzeczywiście zrealizowane przez
uczestnika indywidualnego działania w ramach projektu finansowanego ze środków Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego.
Wnioskujemy o realizacje˛ końcowej płatności bilansujacej.
˛
Imie˛ i nazwisko uczestnika indywidualnego:
Imie˛ i nazwisko prawnego przedstawiciela Beneficjenta:
Odreczny
˛
podpis (czytelny)
Odreczny
˛
podpis (czytelny)
Miejscowość i data
Miejscowość i data
Piecz˛eć instytucji
FSS/2013/PV/RK/xxxx
UWAGA: Przed wysłaniem Raportu końcowego do Operatora należy sie˛ upewnić, że dołaczono
˛
oryginał „Certificate of
Attendance”.
Wizyty Przygotowawcze
Strona 4 z 4
Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy