Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

Transkrypt

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
(kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie)
którego organizacja oraz funkcjonowanie współﬁnansowane jest ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach realizacji projektu pn. "Bajkowe Przedszkole w Strawczynie"
realizowanego przez Zespół Placówek Oświatowych w Strawczynie w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki 2007-2013; Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”; Działanie 9.1
„Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w
systemie oświaty”; Poddziałanie 9.1.1. ,,Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji
przedszkolnej”
ROK SZKOLNY 2012/2013
Data złożenia formularza:
I.
Dane Dziecka
Imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Płeć
☐ Chłopiec
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Gmina
Kod pocztowy
Ulica
Drugie imię
Data urodzenia
PESEL (dziecka)
☐ Dziewczynka
Powiat
Miejscowość
Poczta
Nr domu
II. Dane dotyczące opiekunów prawnych
Imię i nazwisko matki /
opiekuna prawnego
PESEL
Imię i nazwisko ojca /
opiekuna prawnego
PESEL
Nr dowodu osobistego
Nr dowodu osobistego
Wykształcenie
Miejsce pracy
Wykształcenie
Miejsce pracy
Nazwa i pieczęć zakładu
pracy
Projekt „Bajkowe Przedszkole” w Strawczynie
współﬁnansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
od
godz.
Czas pracy
od
godz.
Czas pracy
Tel. komórkowy
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny
Tel. stacjonarny
ADRES ZAMIESZKANIA:
☐ MATKI
☐ OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Poczta
Ulica
Nr domu
ADRES ZAMIESZKANIA: ☐ OJCA
☐ OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Poczta
Ulica
Nr domu
III. Informacja o rodzinie i rodzeństwie
Rodzina

☐ pełna
☐ niepełna
DANE RODZEŃSTWA
Imię
Nazwisko
Rok urodzenia
Nazwa szkoły lub zakładu pracy
Imię
Nazwisko
Rok urodzenia
Imię
Nazwisko
Rok urodzenia
Imię
Nazwisko
Rok urodzenia
od
godz.
od
godz.
IV. Warunki socjalno - bytowe
1. Sytuacja mieszkaniowa?
☐ dobra
☐ przeciętna
☐ zła
2. Sytuacja materialna?
☐ dobra
☐ przeciętna
☐ zła
3. Rodzaj pracy?
☐ stała ☐ dorywcza
☐ zasiłek/renta
4. Czy rodzic samotnie wychowuje dziecko?
☐ tak
☐ nie
5. Czy dziecko umieszczone jest w rodzinie zastępczej?
Czy wobec rodzica orzeczono znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność
6. do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji,
na podstawie odrębnych przepisów?
Czy dziecko posiada orzeczony stopień
7. niepełnosprawności?
☐ tak
☐ nie
☐ tak
☐ nie
☐ tak
☐ nie
V. Informacja o zdrowiu dziecka
1. Przebyte operacje?
2. Alergie?
3. Epilepsja?
4. Choroby przewlekłe?
5. Wady rozwojowe?
Dziecko uczulone jest na następujące
6. produkty żywnościowe?
VI. Udział w zajęciach dodatkowych
WYRAŻAM ZGODĘ na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych:
1. Zajęciach rytmiczno - muzycznych
☐ tak
☐ nie
2. Zajęciach z logopedą
☐ tak
☐ nie
3. Zajęciach z psychologiem
☐ tak
☐ nie
4. Zajęciach sportowo - rekreacyjnych
☐ tak
☐ nie
5. Wycieczki krajoznawcze
☐ tak
☐ nie
ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ:
1. przyprowadzać i odbierać dziecko w ustalonych godzinach przez osobę do tego upoważnioną,
2. podawać do wiadomości przedszkola zmiany w podanych wyżej informacjach,
3. podawać telefony kontaktowe, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników przedszkola,
4. uczestniczyć w zebraniach rodziców, przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko
OŚWIADCZAMY,
że dziecko będzie regularnie uczęszczało na zajęcia. Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, że dzieci,
które w kolejnych miesiącach realizacji projektu opuszczą powyżej 20% godzin zajęć, za wyjątkiem
udokumentowanych sytuacji zdrowotnych czy losowych, zostaną skreślone z listy uczestników. Wszelkie
nieobecności, za wyjątkiem nieprzewidzianych sytuacji zdrowotnych lub losowych należy zgłosić co najmniej
dzień wcześniej do nauczyciela- wychowawcy, koordynatora projektu.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych:
1. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze
stanem faktycznym.
2. Przyjmujemy do wiadomości, że administracja projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie
w celu weryﬁkacji danych może wezwać do niezwłocznego okazania dokumentów potwierdzających
stan faktyczny podany w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola.
3. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola
w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 7 dni, dziecko zostaje
wykreślone z listy.
4. Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola od 1 września 2012 r. do 31 sierpnia
2013 r.
.................................................................
................................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
.................................................................
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem ………………………………………………………., którego/-ej jestem
rodzicem/ opiekunem prawnym* do Projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie realizowanego przez
Zespół Placówek Oświatowych w Strawczynie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013;
Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”; Działanie 9.1 „Wyrównywanie szans
edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty”;
Poddziałanie 9.1.1. ,,Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej”
wyrażam zgodę na przetwarzanie jego/jej* danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. dane osobowe dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu
"Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
2. dane osobowe dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
4. zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne
przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i
opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23, poz. 225), są zebrane w celu szybkiego
kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznaniu sytuacji rodzinnej dziecka, są udostępniane tylko
nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej.
5. wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka wyłącznie na
potrzeby projektu i jego promocji zgodnie z art. 81 ust.1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r.
o prawie autorskimi prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006r. Nr 90, poz.63) oraz informuję,
że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia ﬁnansowego.
6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
.................................................................
.................................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
.................................................................
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić