Formularz zgłoszeniowy - Jmm Mariusz Lewandowski

„OD STAZU DO ANGAŻU”
POWR.01.02.01-22-0061/15
DANE OSOBOWE:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Brak PESEL:




□ nie
niższe niż podstawowe formalnego wykształcenia
podstawowe (dotyczy osób, które ukończyły szkołę podstawową)
gimnazjalne (dotyczy osób, które ukończyły gimnazjum)
ponadgimnazjalne (dotyczy osób, które ukończyły Liceum ogólnokształcące,
Liceum profilowane, Technikum, Uzupełniające liceum ogólnokształcące,
Technikum uzupełniające lub Zasadniczą szkołę zawodową)
policealne (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną)
wyższe (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe, uzyskały tytuł
licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora)
Wykształcenie:


DANE KONTAKTOWE
□tak
Ulica:
Kraj:
Nr domu/lokalu:
Województwo:
Miejscowość1:
Powiat:
Kod pocztowy:
Gmina:
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy:
DANE DODATKOWE STATUS UCZESTNIKA
PROJEKTU
Bezrobotny:
- pozostaję bez pracy
- jestem gotowy/-a do jej podjęcia
- aktywnie szukam zatrudnienia
Status osoby na rynku
pracy w chwili BIERNY ZAWODOWO
przystąpienia do (osoba, która w danej chwili nie
pracuje i nie jest bezrobotna)
projektu:

Tak

Nie

Tak

Nie
 Tak
Zatrudniony
(w tym rolnik,
samozatrudniony)

Nie
DANE DODATKOWE - STATUS
UCZESTNIKA PROJEKTU
do 6 miesięcy
Nieprzerwany okres pozostania bez zatrudnienia
przed przystąpieniem do projektu:
od 6 do 12 miesięcy
od 12 do 24 miesięcy
powyżej 24 miesięcy
do 12 miesięcy
Dotychczasowy staż pracy:
Posiadam status osoby z niepełnosprawnościami:
(dane wrażliwe)
powyżej 1 roku
tak
□ nie
odmowa podania informacji
(*wymagana kserokopia oświadczenia)
1
Zgodnie z Kodeksem
z zamiarem stałego pobytu.
cywilnym
Art.
25.
miejscem
zamieszkania
osoby
fizycznej
jest
miejscowość,
w
której
osoba
ta
przebywa
1
SL2014
JESTEM:

osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego
pochodzenia (dane wrażliwe):


osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań
osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającym i na utrzymaniu
osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu


osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
(dane wrażliwe)
tak
□ nie
odmowa podania
informacji
tak
□ nie
tak
□ nie
tak
□ nie
tak
□ nie
tak
□ nie
odmowa podania
informacji

Grupa docelowa Poddziałania
1.3.1 POWER
młodzieżą z pieczy zastępczej po opuszczeniu pieczy
tak
□ nie
(do roku po opuszczeniu instytucji pieczy)
 matką po opuszczeniu pieczy
tak
□ nie
(do roku po opuszczeniu instytucji pieczy)
 absolwentem młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków
tak
□ nie
socjoterapii (do roku po opuszczeniu)
 absolwentem specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków
tak
□ nie
wychowawczych (do roku po opuszczeniu)
 matką przebywającą w domu samotnej matki
tak
□ nie
 osobą młodą po opuszczeniu zakładu karnego lub aresztu śledczego
tak
□ nie
(do roku po opuszczeniu)
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w formularzu są prawdziwe oraz pouczony/a* o odpowiedzialności za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż:
1. Uczestniczę / NIE UCZESTNICZĘ* w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym (kształcenie formalne szkolne,
publiczne lub niepubliczne – w trybie stacjonarnym tj. na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, zasadniczej szkoły
zawodowej, szkoły średniej, szkoły policealnej, studiów wyższych lub doktoranckich).
2. Szkolę się / NIE SZKOLĘ SIĘ* (tj. nie uczestniczę w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub
doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy).
3. Uczestniczyłem / NIE UCZESTNICZYŁEM/-AM* w szkoleniu ze środków publicznych w okresie ostatnich 4 tygodni.
4. Korzystałem / NIE KORZYSTAŁEM/-AM* w ciągu min. 4 tyg. przed przystąpieniem do projektu z żadnej formy
aktywizacji (np. WTZ, ZAZ, projektów finansowanych ze środków publicznych), których kompleksowe formy wsparcia będą
zbieżne ze wsparciem planowanym w ramach projektu OD STAŻU DO ANGAŻU.
Ja, niżej podpisany/a* oświadczam ponadto, że:
1. Zapoznałem/am* się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie „OD STAŻU DO ANGAŻU” zawartymi w Regulaminie
rekrutacji i uczestnictwa oraz akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu.
2. Zostałem/am* poinformowany/a*, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) 2014 - 2020, Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych
pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy i współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Poddziałania 1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Zostałem/am* poinformowany/a*, że udział w projekcie jest bezpłatny.
4. Zostałem/am* poinformowany/a, iż ścieżka uczestnictwa w projekcie obejmuje łącznie następujące formy pomocy: określenie
profilu pomocy i przygotowanie Indywidualnego Planu Działania, usługę pośrednictwa pracy i poradnictwa zawodowego, staże
oraz szkolenia zawodowe, zwrot kosztów dojazdu na szkolenie lub staż, opiekę mentorską.
5. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie, równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku
rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu.
6. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu.
7. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
8. Zostałem poinformowany/a* o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego
(niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub
pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).
9. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Realizatora Projektu o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i
kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia).
10. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „OD STAZU DO ANGAŻU” oraz zgodę na udział w procesie
rekrutacyjnym.
11. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu.
W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wznosił/a* żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do
Realizatorów Projektu – JMM Mariusz Lewandowski (z siedzibą w Poznaniu) oraz SZKUTNIK Olimpia Komosińska (z
siedzibą w Koronowie) oraz Gminę Dębnica Kaszubska
Data:
Podpis:
*niepotrzebne skreślić
Uwaga: wszystkie pola i należyte skreślenia są wymagane!
2