Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Zdobądź zawodowy POWER o nr WND-POWR.01.02.01-20-0014/16
Dane osobowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Wykształcenie
PESEL
Wiek
Płeć
 ko b i e t a
 n i żs ze n i ż p o d st a wo w e
 p o d st a w o w e
 gi mn a zj a l n e
 p o n a d gi mn a zj al n e ( l i c e u m,
t e c h ni ku m, s z ko ł a za w o d o w a )
 p o l i c ea l ne
 w yżs ze ( l i c e n cj at ,
i n żyn i e r , ma gi s t e r )
 mę żc z y zn a
Dane kontaktowe
Województwo
P o d l as ki e
Powiat
Gmina
Miejscowość
Obszar
zamieszkania
Kod pocztowy
 wieś
 mi a s t o B i a ł ys t o k
 p o w i at bi a ł o st o c ki
 p o w i at s o kó l s ki
_ _ - _ _ _
 mi a s t o
Nr domu /
lokalu
Tel. do
kontaktu
Ulica
Adres e-mail
Status zawodowy na rynku pracy
Osoba bierna zawodowo (niepracująca,
niezarejestrowana w PUP) 1
 t a k  ni e
Osoba nie posiadająca doświadczenia
zawodowego lub posiadająca
doświadczenie zawodowe poniżej 1
roku
 t a k  ni e
Osoba nieuczestnicząca w
kształceniu formalnym w trybie
stacjonarnym2
Osoba nieszkoląca się
(nieuczestnicząca w pozaszkolnych
zajęciach mających na celu
uzyskanie, uzupełnienie lub
doskonalenie umiejętności i
kwalifikacji zawodowych lub
ogólnych, potrzebnych do
wykonywania pracy)3
 t a k  ni e
 t a k  ni e 
1
Bierna zawodowo to osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna)
Kształcenie formalne w trybie stacjonarnym rozumiane jest jako kształcenie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej,
gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych, jak również kształcenie na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich
realizowanych w trybie dziennym.
3
Szkolenia, kursy finansowane ze środków publicznych, w okresie ostatnich 4 tygodni.
2
Strona 1 z 2
Informacje dodatkowe:
Osoba z niepełnosprawnościami
4
 t a k: st o pi e ń: … …… … … …
 nie
 o d mo w a o d p o w i e d zi
Preferowany profil stażu:
pracownik biurowy

sprzedawca
pracownik centrum obsługi
telefonicznej

inne:

…………………………………………
Oświadczam, że nie należę do żadnej z grup osób wskazanych poniżej:
Młodzież z pieczy zastępczej opuszczająca pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy)
Matki opuszczające pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy)
Absolwenci młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków socjoterapii (do roku po
opuszczeniu)
Absolwenci specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków wychowawczych (do roku po
opuszczeniu)
Matki przebywające w domach samotnej matki
Osoby młode opuszczające zakłady karne lub areszty śledcze (do roku po opuszczeniu)
C z y t el n y p o d pi s
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że powyższe dane są
prawdziwe.
C z y t el n y p o d pi s
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych wrażliwych zawartych
w formularzu dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia procesu rekrutacji i realizacji projektu Zdobądź
zawodowy POWER” o nr WND-POWR.01.02.01-20-0014/16 (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281 z późn zm.).
M i ej sc o w o ś ć, d a t a
C z y t el n y p o d pi s
4 Należy dostarczyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Strona 2 z 2