zgłoszenie użytkownika - Archiwum Główne Akt Dawnych

ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO
ARCHIWUM GŁÓWNEGO AKT DAWNYCH W WARSZAWIE
Znak pisma:OD5.6320.
DANE UŻYTKOWNIKA
Imię i nazwisko
Adres stałego
miejsca
zamieszkania
Adres do
korespondencji
(jeśli jest różny od
adresu miejsca
zamieszkania)
Rodzaj i numer
dokumentu
tożsamości
Adres e-mail*
Numer telefonu*
INFORMACJE O POSZUKIWANIACH ARCHIWALNYCH
Temat/cel pracy
(zakres przedmiotowy
badań)*
Charakter
zamierzonych
badań*
□ naukowe
□ genealogiczne
□ własnościowe
□ do celów publicystycznych
□ do celów socjalnych
□ inne………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE UŻYTKOWNIKA
Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych w Pracowni
Naukowej Archiwum Głównego Akt Dawnych w Warszawie.
Data zgłoszenia
*dane nieobowiązkowe
Podpis
ADNOTACJE ARCHIWUM
Data i podpis kierownika
Załącznik nr 1
Wykaz (numery i nazwy) zespołów/zbiorów archiwalnych objętych zgłoszeniem
Data zgłoszenia
Podpis
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE UŻYTKOWNIKA
Ja, niżej podpisany/podpisana, zobowiązuję się do wykorzystania informacji uzyskanych na
podstawie udostępnionych mi materiałów archiwalnych, a mających znamiona aktualności, w
sposób nie naruszający wolności i praw, wynikających w szczególności z przepisów chroniących
dobra osobiste lub dane osobowe.
Data zgłoszenia
Odręczny podpis