formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
„Strategia innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej firm” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE OGÓLNE: 1) Dane ogólne przedsiębiorstwa: Nazwa Adres siedziby: NIP: REGON: Tel. kontaktowy: Faks: Adres e-mail: Forma prawna : 2) Wielkość przedsiębiorstwa: € mikro ( do 9 pracowników) € małe (10 do 49 pracowników) € średnie (50 do 249 pracowników) 3) Branża, w ramach której działa przedsiębiorstwo: nauki chemiczne, nauki o żywności nauki medyczne biologia i biotechnologia farmaceutyka technologie środowiskowe budownictwo technologie pomiarowe technologie informacyjno - komunikacyjne mechanika i automatyka inżynieria wodna i lądowa € inna, jaka? …………………………………… Lider : Dolnośląski Związek Pracodawców ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] Partner: Agencja Rozwoju Innowacji S.A ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] „Strategia innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej firm” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA 4) Rodzaj prowadzonej działalności: € jednoosobowa działalność gospodarcza € spółka cywilna € spółka jawna– spółka prawa handlowego, obowiązuje kodeks prawa handlowego € spółka partnerska € spółka komandytowa € spółka komandytowo-akcyjna € spółka z ograniczoną odpowiedzialnością – sp. z o.o. € spółka akcyjna - S.A. 5) Osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa: Imię i nazwisko: ……………………….. stanowisko: …………………………. tel. kontaktowy:…………………… 6) Czy w ostatnich 3 latach firma korzystała z pomocy de minimis ? € TAK € NIE 7) Czy przedsiębiorstwo jest „przedsiębiorstwem zagrożonym” ? € TAK € NIE INFORMACJE DOTYCZĄCE STRATEGII 8) Czy przedsiębiorstwo posiada strategię ? € ROZWOJU € INNOWACJI € MARKETIGOWĄ € INNĄ (JAKĄ ?………………………………………………………) € NIE POSIADA ŻADNEJ Lider : Dolnośląski Związek Pracodawców ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] Partner: Agencja Rozwoju Innowacji S.A ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] „Strategia innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej firm” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA 9) Czy firma realizuje ww. strategię, działa zgodnie z jej założeniami? € TAK € NIE € NIE DOTYCZY 10) Czy realizowana strategia przynosi zadawalające rezultaty (wyniki finansowe, zyski) € TAK € NIE € NIE DOTYCZY 11) Czy firma ma sformułowaną misję i wizję swojego działania? € TAK € NIE € NIE DOTYCZY 12) Czy firma ma sformułowany cel swojego działania? € TAK € NIE € NIE DOTYCZY 13) Czy firma posiada odpowiednie zaplecze osobowe, finansowe i organizacyjne do wdrożenia strategii? € TAK € NIE 14) Czy kadra zarządzająca zostanie zaangażowana w proces doradczy € TAK € NIE 15) Czy kobiety zostaną zaangażowane w proces doradczy? € TAK mniej niż 50 % osób zaangażowanych będą stanowiły kobiety € TAK więcej niż 50 % osób zaangażowanych będą stanowiły kobiety € NIE (dlaczego..................................................................................................................) 16) Czy przedsiębiorstwo ponosi wydatki na innowacje (m.in. innowacje produktowe, procesowe, marketingowe lub organizacyjne, ponadto inwestycję w działania badawczo –rozwojowe, technologię lub kapitał ludzki). Proszę o oszacowanie przybliżonego poziomu wydatków w procentach : Lider : Dolnośląski Związek Pracodawców ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] Partner: Agencja Rozwoju Innowacji S.A ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] „Strategia innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej firm” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA − brak aktywności innowacyjnej (0% wydatków na innowacje) ………………. − mała aktywność innowacyjna (do 5% wydatków na innowacje)…………………… − średnia aktywność innowacyjna (do 10% wydatków na innowacje) …………………. − duża aktywność innowacyjna (do 20% wydatków na innowacje) …………………. Dane osoby do kontaktu: Imię i nazwisko: tel.: e-mail: AKCEPTACJA WARUNKÓW : Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Projektu „Strategia Innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej” i akceptuję warunki uczestnictwa w Projekcie. Świadomy odpowiedzialności karnej, potwierdzam zgodność podanych informacji. Zostałem poinformowany, iż Projekt jest współfinansowany ze środków unijnych w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. ………………………… ……………………………………………… (Miejscowość i data) (czytelny podpis Uczestnika Projektu) Lider : Dolnośląski Związek Pracodawców ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] Partner: Agencja Rozwoju Innowacji S.A ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] „Strategia innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej firm” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Strategia Innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie przy ulicy Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Strategia Innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Strategia Innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………………………… ……………………………………………… (Miejscowość i data) (czytelny podpis Uczestnika Projektu) Lider : Dolnośląski Związek Pracodawców ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] Partner: Agencja Rozwoju Innowacji S.A ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] „Strategia innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej firm” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA Deklaracja przystąpienia do Projektu „Strategia Innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej” 1. Ja niżej podpisany dobrowolnie deklaruję swój udział w Projekcie „Strategia Innowacji czynnikiem przewagi konkurencyjnej” realizowanym przez Dolnośląski Związek Pracodawców oraz Agencję Rozwoju Innowacji SA w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, ramach Działania 8.1 (Poddziałania 8.1.1) Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zgodnie z umową: UDA-POKL. 08.01.01-02-283/12 2. Zostałem poinformowany, iż Projekt jest współfinansowany ze środków unijnych w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Projektu i spełniam warunki uczestnictwa w Projekcie. …………………………… …………………………………………. (Miejscowość i data) (czytelny podpis Uczestnika Projektu) Lider : Dolnośląski Związek Pracodawców ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected] Partner: Agencja Rozwoju Innowacji S.A ul. Ostródzka 38, 54-116 Wrocław tel. 071 354-07-93 e-mail: [email protected]