WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU

Załącznik nr 1 do Informacji
nr CUPT/DO/OZ/241/2/1/IM/15
WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM
poprzedzającym planowane postępowanie o zamówienie publiczne
na dostarczenie oraz wdrożenie nowego systemu informatycznego (NSI)
Do:
Centrum Unijnych Projektów Transportowych
ul. Bonifraterska 17
00-203 Warszawa
1. DZIAŁAJĄC w imieniu podmiotu ubiegającego się o udział w dialogu technicznym*
……………...............................................................................................................................................................
adres: ul. ............................................................................................................................................................
kod ………………………….. miasto ………..……………………… kraj ……………………….………............
Imię i nazwisko ………………………………. (osoby uprawnionej do kontaktów z CUPT)
nr telefonu: ............................................................ nr faksu:.........................................................................
adres e-mail (do kontaktów z CUPT)
…………..………….………@…………….……………………….
2. SKŁADAMY niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym
poprzedzającym
planowane
postępowanie
o
udzielenie
zamówienia
publicznego
na dostarczenie oraz wdrożenie Nowego Systemu Informatycznego (NSI).
3. OŚWIADCZAMY, iż zapoznaliśmy się z treścią Informacji o zamiarze przeprowadzenia
dialogu technicznego i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami.
4. OŚWIADCZAMY, że dysponujemy Systemem Informatycznym:…………………………………………..
(należy wskazać nazwę Systemu oraz nazwę jego Producenta).
5. OŚWIADCZAMY, że dysponujemy wiedzą i doświadczeniem w zakresie zrealizowania
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie
do udziału w dialogu technicznym, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie (w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych)
dwóch (2) dostaw systemu informatycznego, których zakres funkcjonalny obejmował
łącznie: ewidencję bilansową i pozabilansową, zarządzanie środkami trwałymi oraz kadry
i płace, o łącznej wartości co najmniej 1 000 000,00 złotych brutto, w tym co najmniej jednej
(1) dostawy w jednostce sektora finansów publicznych obsługującej płatności i rozliczenia
z udziałem środków unijnych. Poniżej wskazujemy szczegółowe informacje:
L.p.
Nazwa Wykonawcy
lub podmiotu
wykazującego
doświadczenie
Nazwa
i adres
Zamawiającego
Wartość zamówienia
brutto
Rodzaj i zakres
zamówienia
Od:
Do:
1
2
3
4
5
6
7
Czas realizacji
1
2
6. UDZIELAMY bezwarunkowej zgody na bezpłatne wykorzystanie przez CUPT wszelkich
przekazanych CUPT informacji w ramach udzielanego w przyszłości zamówienia. Z chwilą
przekazania CUPT w ramach Dialogu informacji, materiałów, opracowań, utworów
(dalej ,,Utwory'') udzielamy CUPT bezpłatnej, niewyłącznej licencji bez ograniczeń
terytorialnych i czasowych na wykorzystanie przekazywanych Utworów w całości lub części,
na następujących polach eksploatacji: w zakresie utrwalania lub zwielokrotniania dowolną
techniką wprowadzania do pamięci komputera lub innych nośników danych, wykorzystania
lub przetwarzania na potrzeby przygotowania specyfikacji istotnych warunków zamówienia,
a w szczególności opisu przedmiotu zamówienia oraz warunków umowy w tym publicznego,
rozpowszechniania w ramach ww. postępowania w miejscu i czasie przez CUPT wybranym
(z zastrzeżeniem Utworów, które zostały w trybie przewidzianym w Informacji zastrzeżone
jako „tajemnica przedsiębiorstwa”). Wyrażamy zgodę na wykonywanie przez CUPT praw
zależnych do Utworów oraz na udzielanie przez CUPT zgody na wykonywanie praw
zależnych do Utworów przez inne podmioty (z zastrzeżeniem Utworów, które zostały w
trybie przewidzianym w Informacji zastrzeżone jako „tajemnica przedsiębiorstwa”), w tym
wyrażamy zgodę na rozporządzanie i korzystanie z opracowań Utworów. Zapewniamy,
że posiadamy wszelkie prawa do Utworów oraz że Utwory wykorzystane w ramach Dialogu
nie naruszają jakichkolwiek praw osób trzecich. Oświadczamy, że ponosimy wyłączną
odpowiedzialność za naruszenie jakichkolwiek praw osób trzecich do Utworów i na pierwsze
wezwanie CUPT zwolnimy CUPT z wszelkiej odpowiedzialności wobec osób trzecich z tytułu
naruszenia praw tych osób w zakresie korzystania z Utworów.
7. PRZYJMUJEMY bez zastrzeżeń przedstawione w Informacji warunki prowadzenia dialogu
technicznego.
8. OŚWIADCZAMY, iż – za wyjątkiem informacji zawartych we wniosku o dopuszczenie
do udziału w dialogu technicznym, na stronach nr od ……. do ………, oraz w dokumentach
złożonych wraz z wnioskiem o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym, na stronach
nr od ….. do ……. – niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym oraz
wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę
przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*.
9. OŚWIADCZAMY, iż wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym sporządzono
na ......... kolejno ponumerowanych stronach*.
10. W ZAŁĄCZENIU do wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym
przedkładamy komplet następujących dokumentów:
1) Aktualny (wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania
wniosków o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym) odpis z właściwego rejestru
lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej dla podmiotu
ubiegającego się o udział w dialogu technicznym.
2) Pełnomocnictwo do reprezentacji podmiotu ubiegającego się o udział w dialogu
technicznym (jeśli umocowanie nie wynika bezpośrednio z przedstawionego odpisu
z właściwego rejestru).
…………… ………………………
……………………………………………………
(miejscowość, dnia)
(podpis w imieniu podmiotu
ubiegającego się o udział w dialogu technicznym)
* należy odpowiednio uzupełnić.