Załącznik nr 2 do Ogłoszenia o dialogu technicznego

Załącznik nr 2 do Ogłoszenia o dialogu technicznego
(Formularz zgłoszenia)
ZGŁOSZENIE
do udziału w dialogu technicznym
Uczestnik dialogu technicznego:
Lp. Nazwa firmy
Adres
W przypadku uczestniczenia wspólnie z innymi firmami, prosimy o wypełnienie poniższej
tabeli:
Lp. Nazwa firmy
Adres
Osoba uprawniona do kontaktów:
Imię i nazwisko
Adres
E-mail
Nr telefonu
Nr telefonu
Nr faksu
W odpowiedzi na ogłoszenie o Dialogu technicznym prowadzonym dla zadania „Remont
dźwigu osobowego, działając w imieniu powyżej wskazanego podmiotu/ów dialogu
technicznego oświadczam, że:
1) zapoznałem się z treścią ogłoszenia o dialogu technicznym,
2) wyrażam gotowość do udziału w dialogu technicznym
3) oświadczam, że poprzez udział w dialogu technicznym udzielam bezwarunkowej zgody
na wykorzystanie przez Zapraszającego przekazywanych informacji oraz utworów, jak i
ich części, stanowiących przedmiot praw autorskich na potrzeby przygotowania
i realizacji przedmiotu zamówienia. Powyższa zgoda jest zezwoleniem na rozporządzanie
i korzystanie z tych utworów i ich części oraz wykonywanie w stosunku do nich
autorskich praw zależnych, jak również stanowi zapewnienie ze strony uczestnika dialogu
technicznego, że wykorzystanie utworów lub ich fragmentów przez Zapraszającego nie
będzie naruszało praw osób trzecich. Zgoda na wykorzystanie utworów lub ich części, jak
i wykonywanie w stosunku do nich autorskich praw zależnych oraz pozyskanie informacji
ma charakter nieodpłatny i obejmuje również zgodę na wykorzystanie utworów oraz
informacji na potrzeby realizacji przepisów o dostępie do informacji publicznej.
Miejscowość,…………………
data……………….
Imię i nazwisko osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu wnioskodawcy(ów):
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….
Miejscowość i data
………………………………………………….
Czytelny podpis (imię i nazwisko)
lub podpis wraz z pieczątką osoby/osób
uprawnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu zgłaszającego
Wraz z formularzem przekazuję następujące załączniki:
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. …..…………………………………………………………………………………………….