Wniosek o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub

....................................................................
.....................................................................
pieczęć OPS
numer kolejny wniosku
WNIOSEK
……………………………………
........................................................
pieczęć i podpis pracownika
data wpływu kompletnego wniosku
o dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)
.................................................................................................Syn/córka.....................................
Nazwisko i imię/imiona
imię ojca
Seria...... Nr .............................. wydany w dniu .................. przez .............................................
dowód osobisty
nr PESEL ................................................................ Data ur ........................................................
nr kodu .......-........ poczta ........................ województwo/powiat ......................../.......................
miejscowość .................................. ulica ................................ nr domu .......... nr lokalu............
nr tel. /faxu ..................................................................................................................................
Proszę o dofinansowanie..............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
( należy podać rodzaj usługi/ miejsce usługi)
w łącznej ilości godzin ................................w łącznej wysokości :.......................................... zł
(słownie ................................................................................................................................... zł)
pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł.
Dane tłumacza języka migowego:
…………………………………………………………………………………………………...
Nazwisko imię / imiona , adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………...
Numer tłumacza wg. Rejestru tłumaczy
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
I. Rodzaj niepełnosprawności (1)
1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim:
wrodzony brak albo amputacj dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządów ruchu
3. dysfunkcja narządów wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu
5. dysfunkcja narządów mowy
6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
II. Stopień niepełnosprawności (1)
1. znaczny (lub orzeczenie równoważne)
2. umiarkowany (lub orzeczenie równoważne)
3. lekki (lub orzeczenie równoważne)
4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 r.ż.
III. Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą*
2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
IV. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje (1)
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
V. Oświadczenie o miesięcznych dochodach wnioskodawcy i osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym
Nazwisko i Imię
Stopień
pokrewieństwa
1.
wnioskodawca
Źródło dochodu
Średni miesięczny dochód
brutto z ostatnich 3
miesięcy
2.
3.
4.
5.
Razem dochody
VI. Średni dochód miesięczny brutto z ostatnich 3 m-cy na 1 osobę w gospodarstwie
domowym wnioskodawcy wynosi:…………..........................................................................
VII. Korzystanie ze środków finansowych PFRON(1)
1. na likwidację barier funkcjonalnych ( architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się:
a) nie korzystał
b) korzystał ( w tym ze środków przyznanych przez PERON O/ Śląski)
przedmiot dofinansowania
data otrzymania dofinansowania
kwota dofinansowania oraz numer i data zawarcia umowy
2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się
3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia
4. korzystał i nie rozliczał się
VIII. Dane informacyjne o wnioskodawcy(1)
Wykształcenie
Niepełne podstawowe
Podstawowe
Zawodowe
Średnie ogólnokształcące
Średnie zawodowe
Policealne
Wyższe
Wyższe z tytułem naukowym
zaznacz
rodzaj źródła utrzymani
wynagrodzenie za pracę
przychody z działalności gospodarczej
renta stała */emerytura*
renta okresowa
renta szkoleniowa
zasiłek dla bezrobotnych
zasiłek socjalny
stypendium
alimenty */inne*
zaznacz
IX. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten
sam cel
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni.
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w zbiorze o nazwie „Baza Danych Osób
Niepełnosprawnych” prowadzonej przez Administratora Danych – Ośrodek Pomocy Społecznej w Rybniku zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj. Dz.U. z dnia 25 listopada 2015r.
(Dz. U. z 2015r. poz.2135).
.....................................................................................
(podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego* pełnomocnika*)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
......................................................................................syn/córka.............................................................
Nazwisko i imię/imiona
imię ojca
PESEL...................................................................Data ur............................................................
seria dowodu ...... nr ........................... wydany w dniu .......................... przez .....................................
nr kodu ................. poczta ................................. województwo/powiat................................./..........................................
miejscowość................................. ulica............................... nr domu .............nr lokalu ........
ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem* .............................................................................
*postanowieniem Sądu Rejonowego .................. z dnia...................... sygn. akt ......................
*na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...................................................
dn. ................................................................. repet. nr ...............................................................
*niepotrzebne skreślić
(1) wstaw x we właściwej rubryce
Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku:
1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu).
kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (oryginał do wglądu).
kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą
wydruk z rejestru tłumaczy potwierdzający uprawnienia usługodawcy
kosztorys (oferta cenowa) usługi tłumacza/ zgoda na świadczenie usługi.
pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnejniezdolnej do złożenia podpisu na wniosku
7. dowód osobisty wnioskodawcy
2.
3.
4.
5.
6.