Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty

……………………….
Pieczęć OPS
Wniosek
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
Data przyjęcia:.........................................
Numer sprawy:...................................
Część A – wypełnia wnioskodawca
I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie.
Imię i nazwisko: .............................................................................. PESEL................................................
Kod pocztowy.……………:......................Miejscowość.............................................................................
Ulica.............................................................................................................................................................
Data urodzenia.....................................................Telefon............................................................................
Zameldowanie na pobyt stały  tymczasowy 
Rodzaj orzeczenia (wpisać grupę inwalidztwa – KIZ, orzeczenie o całkowitej lub częściowej
niezdolności do pracy, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niepełnosprawności
wydane przed ukończeniem 16 roku życia.)………………………………………………….………….
.……………………………………………………………………………………………………………
II. Oświadczenie o miesięcznych dochodach:
Razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Lp.
Nazwisko i imię
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Stopień
pokrewieństwa
Źródło
dochodu
Przeciętny miesięczny
dochód
netto obliczony za
kwartał poprzedzający
m-c złożenia wniosku*
Wnioskodawca
RAZEM
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto* przypadający na 1 osobę w rodzinie
wynosi………………………zł ……………gr
(słownie ………………………………………………………………………………..zł)
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą
w art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu Karnego.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.
Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych w zbiorze o nazwie „Baza
Danych Osób Niepełnosprawnych” prowadzonej przez Administratora Danych- Ośrodek Pomocy
Społecznej w Rybniku zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
tj. Dz. U. z dnia 25 listopada 2015r. (DZ.U. z 2015r.poz. 2135).
………………………..………
Pieczątka i podpis pracownika
………………………………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy
III. Rodzic/ opiekun prawny** dla małoletniego wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ................................................................................. PESEL.............................................
Kod pocztowy:………… ...................... Miejscowość ................................................................................
Ulica...................................... .......................................................................................................................
Data urodzenia..................................................Telefon……………………………....................................
Podpis .............................................
** Niepotrzebne skreślić
Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku:
1. Faktura za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze określająca kwotę opłaconą w
ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający
zakup ( albo oferta określająca cenę nabycia ),
2. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie(sklep),
3. Kopia karty potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące
comiesięcznie ( wystawia Narodowy Fundusz Zdrowia),
4. Kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność dziecka do 16 roku życia
( oryginał do wglądu),
5. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do
wglądu),
6. Dowód osobisty wnioskodawcy ( do wglądu),
7. Pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby
Niepełnosprawnej- niezdolnej do złożenia podpisu na wniosku.
*
Przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty
uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia
społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. (kwartał to miesiące I –III , IV – VI, VII – IX, X – XII)
Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych.
Część B – wypełnia OPS Rybnik
Rodzaj i nazwa
przedmiotu
ortopedycznego
(środka pomoc.)
Ilość
Cena
Wartość
Standardowy
limit NFZ
Kwota limit
Dofinansowanie
PFRON
Do
limitu
NFZ
powyżej
limitu
Wystawca
Nr rachunku
i data