ROSZ_Formularz_Zgłoszenia_Roszczenia_Choroba_Niezdolność

Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu choroby,
niezdolności do pracy lub leczenia szpitalnego Ubezpieczonego
Numer Deklaracji/ Certyfikatu/ Polisy:
Nazwa ubezpieczenia:
Po wypełnieniu prosimy o złożenie formularza i załączonych dokumentów u Przedstawiciela Ubezpieczającego lub
przesłanie listem poleconym na adres:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Dział Oceny Ryzyka i Obsługi Roszczeń
ul. Przyokopowa 33,
01-208 Warszawa
Instrukcja:
•
•
prosimy o czytelne wypełnienie formularza.
prosimy o podanie odpowiedzi zgodnie z Pana/ Pani wiedzą oraz o dołączenie do formularza posiadanych
dokumentów, w szczególności dokumentów stwierdzających śmierć ubezpieczonego.
Dane Ubezpieczonego [podanie danych jest wymagane]
Imiona:
Nazwisko:
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
Obywatelstwo:
Nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości:
PESEL:
Płeć:
kobieta
mężczyzna
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Adres do korespondencji [wypełnić jeśli inny niż zamieszkania]
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:
Dane Zgłaszającego Roszczenie [podanie danych jest wymagane, o ile osobą zgłaszającą nie jest Ubezpieczony]
Imiona:
Nazwisko:
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
Obywatelstwo:
Nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości:
PESEL:
Płeć:
kobieta
mężczyzna
Stopień pokrewieństwa
z Ubezpieczonym:
[wypełnić w przypadku, gdy uprawniony jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej]
Nazwa firmy:
REGON:
NIP:
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 1 z 4
Adres zamieszkania [podanie danych jest wymagane]
01/072014 Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu choroby, niezdolności do pracy
lub leczenia szpitalnego Ubezpieczonego
Nazwa wykonywanego
zawodu:
Adres zamieszkania [podanie danych jest wymagane]
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Województwo:
Poczta:
Kod pocztowy:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:
Adres do korespondencji [jeśli inny niż zamieszkania]
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Województwo:
Poczta:
Kod pocztowy:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Dane do wypłaty świadczenia [podanie danych jest wymagane]
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
Nazwa Banku:
Numer rachunku bankowego:
Adres zamieszkania [podanie danych jest wymagane]
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Informacje o zdarzeniu ubezpieczeniowym [podanie danych jest wymagane]
Typ roszczenia:
ciężka choroba
choroba nowotworowa
Data postawienia
rozpoznania choroby:
(dd/mm/rrrr)
leczenie szpitalne
Czy wypadek?:
trwała całkowita
niezdolność do pracy
Jeśli tak, data wypadku:
(dd/mm/rrrr)
nie
tak
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej?
Opis rozpoznania, rodzaj zdarzenia:
Szczegóły zdarzenia [podanie danych jest wymagane]
Data pierwszych objawów
zachorowania:
(dd/mm/rrrr)
Data pierwszego
zgłoszenia się do lekarza
w związku z chorobą:
(dd/mm/rrrr)
Nazwa, adres placówki medycznej pierwszego
zgłoszenia się do lekarza w związku z chorobą:
(prosimy dołączyć kopie dokumentacji medycznej
potwierdzające ten fakt)
Data pierwszego rozpoznania choroby:
(dd/mm/rrrr)
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 2 z 4
Nr domu/ lokalu:
01/072014 Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu choroby, niezdolności do pracy
lub leczenia szpitalnego Ubezpieczonego
Ulica:
Dane placówek medycznych, poradni specjalistycznych,
przychodni, szpitali w których prowadzono leczenie
w związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym:
(nazwa, dokładny adres)
Dane lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarzy leczących:
(imię, nazwisko, dokładny adres oraz numer telefonu)
Trwała i całkowita niezdolność do pracy
Czy powstała wskutek
ww. zdarzenia?
Okres trwania
niezdolności do pracy
potwierdzony
zwolnieniem lekarskim:
nie
tak
Jeśli tak, prosimy o załączenie kopii decyzji ZUS,
KRUS oraz druków zwolnienia lekarskiego
Od (dd/mm/rrrr)
Do (dd/mm/rrrr)
.........................................
.......................................
Jakie są rokowania
lekarzy:
Leczenie szpitalne
Czy leczenie szpitalne
było spowodowane
chorobą?
nie
tak
Jeśli tak, prosimy o załączenie kopii kart
informacyjnych z pobytu w szpitalu
Daty pobytu w szpitalu
Do (dd/mm/rrrr)
Nazwa placówki medycznej/ adres
Dokumenty do formularza zgłoszenia roszczenia
Prosimy dołączyć oryginały albo kopie poświadczone za zgodność z oryginałem dokumentów wymienionych
poniżej, a będących w posiadaniu zgłaszającego.
Potwierdzenia dokumentów za zgodność z oryginałem może dokonać: Przedstawiciel Ubezpieczającego,
pracownik Towarzystwa Ubezpieczeń, notariusz, adwokat lub radca prawny.
wypełniony i podpisany przez zgłaszającego roszczenie niniejszy formularz
kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby zgłaszającej roszczenie potwierdzona za zgodność z oryginałem
oryginały lub kopie dokumentacji medycznej stwierdzające przyczynę choroby/ niezdolności do pracy
ubezpieczonego potwierdzone za zgodność z oryginałem
pisemne pełnomocnictwo do reprezentowania uprawnionego
(jeśli uprawniony jest inną osobą niż zgłaszający roszczenie)
oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem kopia kart z pobytu w szpitalu oraz skierowań do szpitala
kopia pełnej dokumentacji medycznej od momentu zdarzenia do chwili obecnej
adresy placówek medycznych, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką poszkodowany
pozostawał przed ubezpieczeniem oraz przed zdarzeniem
w przypadku trwałej i całkowitej niezdolności do pracy dodatkowo - kopia decyzji ZUS, KRUS oraz druków
zwolnienia lekarskiego ZUS ZLA
w przypadku niezdolności do pracy lub ciężkiej choroby - kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej pierwsze
rozpoznanie oraz adres placówki medycznej, w której pierwszy raz postawiono rozpoznanie ciężkiej choroby
w przypadku leczenia w szpitalu - kopia wyników badań histopatologicznych
w przypadku ubezpieczonych niepełnoletnich, gdy opiekunem nie jest rodzic - kopia prawomocnego
postanowienia sądowego o ustanowieniu opiekuna prawnego lub kuratora
inne (prosimy o wpisanie nazwy i ilości dokumentów):
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
01/072014 Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu choroby, niezdolności do pracy
lub leczenia szpitalnego Ubezpieczonego
Godzina
Strona 3 z 4
Od (dd/mm/rrrr)
W przypadku, gdy doszło do wypadku prosimy dodatkowo dołączyć posiadane dokumenty
kopia prawa jazdy, gdy ubezpieczony w chwili zdarzenia kierował pojazdem mechanicznym potwierdzona za
zgodność z oryginałem,
kopia dokumentu stwierdzającego dopuszczenie pojazdu do ruchu, gdy ubezpieczony w chwili zdarzenia był kierowcą,
wynik badania na obecność alkoholu we krwi i wydychanym powietrzu,
dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku: z prokuratury, policji, sądu.
W przypadku konieczności pozyskania dodatkowych dokumentów lub informacji do stwierdzenia zasadności
zgłoszonego roszczenia Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. poinformuje o tej konieczności zgłaszającego
pisemnie na adres korespondencyjny podany w niniejszym formularzu.
Oryginały przekazane do Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. zostaną skopiowane, potwierdzone
za zgodność z oryginałem i odesłane na adres zgłaszającego podany w niniejszym formularzu.
Oświadczenia
Miejscowość i data zgłoszenia roszczenia
(dd/mm/rrrr)
Czytelny podpis zgłaszającego roszczenie
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia roszczenia przez Przedstawiciela Ubezpieczającego lub pracownika
Towarzystwa Ubezpieczeń:
Seria i numer:
Rodzaj dokumentu
tożsamości na podstawie
którego dokonano
weryfikacji osoby
zgłaszającej:
[zaznaczyć właściwy]
dowód osobisty
Data wydania:
paszport
Organ wydający dokument:
karta pobytu
(stałego lub czasowego)
Data obowiązywania:
(w przypadku karty
czasowego pobytu)
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis
osoby upoważnionej ze strony Open Life
Strona 4 z 4
Miejscowość i data zgłoszenia roszczenia
(dd/mm/rrrr)
01/072014 Formularz Zgłoszenia Roszczenia z tytułu choroby, niezdolności do pracy
lub leczenia szpitalnego Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania
likwidacyjnego, dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne do przeprowadzenia
postępowania likwidacyjnego dotyczącego zgłoszonego roszczenia.
Zostałem/ am poinformowany/ a, że administratorem moich danych osobowych jest Open Life Towarzystwo
Ubezpieczeń Życie S.A., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa oraz o prawie dostępu
do treści swoich danych i ich poprawiania. Upoważniam personel medyczny, w tym każdego lekarza, a także każdy
podmiot wykonujący działalność leczniczą posiadające dotyczące mnie informacje, do ujawnienia ich treści Open Life
Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. oraz jego reasekuratorom, także po mojej śmierci, a w szczególności każdej
informacji o moim stanie zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub
ustalenia odpowiedzialności z tytułu Umowy ubezpieczenia oraz wyrażam zgodę na występowanie przez
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. o powyższe informacje do ww. podmiotów.
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje podałem/ am dobrowolnie oraz są zgodne z prawdą i moją najlepsza
wiedzą.
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.