Formularz dla Wolontariusza - Ośrodek Pomocy Społecznej w

WOLONTARIAT Ośrodka Pomocy Społecznej w Radlinie
FORMULARZ dla WOLONTARIUSZA
imię i nazwisko ...................................................... data urodzenia ................................................
adres ....................................................................... kod pocztowy .................................................
tel.domowy ............................................................. tel.kontaktowy ...............................................
e-mail ......................................................................
adres meldunkowy i kod pocztowy jeśli jest inny niż adres pobytu:
…..........................................................................................................................................................
I.Czy pracuje Pan/Pani zawodowo?
Tak
Nie
a. Jeżeli tak, to proszę podać:
• nazwę instytucji …...............................................
• adres …................................................................. tel.służbowy …........................................
• zajmowane stanowisko …....................................
• zawód wykonywany …........................................
b. Jeżeli nie, to proszę podać czy jest Pan/Pani :
uczniem
bezrobotnym
studentem
emerytem
rencistą
inne: …............................
II. Czy pracował(a) Pan/Pani jako wolontariusz/wolontariuszka?
Tak
Nie
Trudno Powiedzieć
a. Jeżeli tak, to proszę podać na czym ta praca polegała:
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III. Dlaczego chce Pan/Pani pracować jako wolontariusz/wolontariuszka?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Chcę mieć zajęcie
Chcę poznać nowych ludzi
Chcę walczyć o specjalną sprawę lepsze jutro
Dla własnej satysfakcji
Zdobyć nowe umiejętności
Pomagać ludzią potrzebujący,
Spłacić dług wdzięczności wobec innych
Inne …..........................................................
IV. Jako wolontariusz/wolontariuszka, jaki typ pracy Pan/Pani preferuje?
1. Praca z jedną osobą
2. Praca z grupą
3. Inne …..........................................................
V. Czy ma Pan/Pani jakieś szczególne zainteresowania, hobby? Jakie?
…..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
VI. Jakim czasem na wolontariat Pan/Pani dysponuje?
PON
WT
ŚR
CZW
PT
SOB
N
W godzinach
Dowolny dzień
VII. Proszę podać Pana/Pani ograniczenia w byciu wolontariuszem/wolontariuszką (np. zdrowotne,
psychofizyczne, transportowe, itp. )
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VIII. Czy był(a) Pan/Pani karany(a)
Tak
Nie
IX. Skąd się Pan/Pani o nas dowiedział(a)
a. od znajomych b. prasa c. radio i telewizja d. innych źródeł, jakich ….................................
WYKSZTAŁCENIE :
podstawowe
Jeżeli Pan/Pani się uczy lub studiuje proszę wypisać:
gimnazjalne
Nazwa szkoły, uczelni :
zasadnicze
średnie
student
wyższe
Kierunek:
Adres:
X. Dodatkowe umiejętności:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Wspólnie ustalony zakres zadań dla wolontariusza/wolontariuszki:
…............................................................................................................................................................
Zostałem(am) poinformowany(a), że praca jest bezpłatna i będę ją wykonywał(a) dobrowolnie
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów Wolontariatu
Ośrodka Pomocy Społecznej w Radlinie.
Data: …................................
Nr dowodu osobistego(legitymacji szkolnej): …................................ ….....................................
Podpis wolontariusza