oswiadczenie o utracie dowodu

Świdnik, dnia …………………
Urząd Gminy Niedrzwica Duża
Referat Spraw Obywatelskich
OŚWIADCZENIE
o utracie dowodu osobistego
I. DANE POSIADACZA:
1. Nazwisko …………………………………………………….……………………………….
2. Imiona: pierwsze imię …………………………drugie imię ..………………………………
3. Imię ojca …………………………………………………….………………………………..
4. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………..
5. Adres: ………………………………………………………………………………………...
II. DANE O UTRACONYM DOWODZIE OSOBISTYM:
1. Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………….
2. Wystawca dowodu osobistego …………………………………………..................................
3. Data utraty dowodu osobistego ……………………………………………………………….
III. OKOLICZNOŚCI UTRATY DOWODU OSOBISTEGO:
( kradzież, zagubienie, zniszczenie)
……………………………………………………………………………………………………….……………….
…………………………………………………………………………………………………….........…………….
……………………………………………………………………………………………………….……………….
……………………………………………………………………………………………………….……………….
…………………………………………………………………………………………….………………………….
IV. MIEJSCE ZGŁOSZENIA UTRATY DOWODU OSOBISTEGO:
………………………………………………………………………….…………………….….…...……………...
………………………………………………………………………………….………….............………………...
Niniejsze oświadczenie składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za
składanie fałszywych wyjaśnień.
POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM ZGODNOŚĆ DANYCH:
……………………….
(podpis)
W przypadku odzyskania utraconego dowodu osobistego pouczono mnie o obowiązku zwrotu
tego dokumentu do organu wydającego dowód osobisty oraz o obowiązku wystąpienia o nowy
dowód osobisty w ciągu 14 dni.
……………………….
(podpis)
strona 1 z 1