Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

1.
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 5
im. I Armii Wojska Polskiego
w Konstantynowie Łódzkim
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5 W KONSTANTYNOWIE ŁÓDZKIM
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Dane dziecka.
PESEL
W przypadku braku pesel należy wpisać
serię i numer paszport lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość.
.....................................
..........................................................
imię
nazwisko
....................................
data urodzenia
Adres zamieszkania
................................................................ ............................ .................................
ulica
numer domu
numer lokalu
......................... ......................................................................................................
kod
miejscowość województwo, powiat, gmina
Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania)
................................................................ ............................... ..............................
ulica
numer domu
numer lokalu
......................... ......................................................................................................
kod
2.
miejscowość województwo, powiat, gmina
Dane rodziców.
Dane ojca
Dane matki
.............................................................
...............................................................
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
.............................................................
.............................................................
telefony kontaktowe
telefony kontaktowe
Adres zamieszkania matki
Adres zamieszkania ojca
.............................................................
...............................................................
ulica, nr domu, lokalu
ulica, nr domu, lokalu
...............................................................
...............................................................
kod. miejscowość
kod. miejscowość
…………………………………………………
…………………………………………………….
e-mail
e-mail
W celu potwierdzenia w/w danych należy okazać akt urodzenia lub dowód
osobisty dziecka.
1
3. Chciałbym/chciałabym
przedszkolnego:
aby
moje
dziecko
uczęszczało
do
oddziału
- na 5 godzin minimum programowego (bezpłatnie)
lub
- od godz. …………………………… do godz. …………………………… (płatne za każdą
godzinę powyżej 5godzin minimum programowego).
4.
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innej placówki
Pierwszy wybór
……………………………………………………………………………………........................
Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………
Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………
5. Kryteria ustawowe przyjęcia do oddziału przedszkolnego
(wpisać x we właściwą kratkę).
Lp.
Kryteria ustawowe
Tak
1.
Wielodzietność rodziny kandydata.
2.
Niepełnosprawność kandydata.
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców
kandydata.
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców
kandydata.
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata.
6.
Samotne wychowywanie kandydata
w rodzinie.
7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą.
Nie
Liczba punktów
(wypełnia komisja)
OGÓŁEM LICZBA PUNKTÓW
Załączniki potwierdzające spełnianie kryterium ustawowego
 Oświadczenie o wielodzietności rodziny (kryterium 1) .
 Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia
specjalnego
z
Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej,
oraz
orzeczenia
o niepełnosprawności dziecka (kryterium 2).
 Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o niepełnosprawności
rodzica/rodziców (kryterium 3 lub 4).
2
 Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o niepełnosprawności
rodzeństwa dziecka (kryterium 5).
 Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia dokumentu potwierdzającego, że rodzic
samotnie wychowuje dziecko, np. wyrok sądu orzekającego rozwód lub separację
rodziców, akt zgonu jednego z rodziców, oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu dziecka wspólnie
z jego
rodzicem (kryterium 6).
 Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia dokumentu poświadczającego objęcie
dziecka pieczą zastępczą (zgodnie z ustawą z dnia 09 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej Dz. U z 2013 r. poz. 135 ze
zm.) (kryterium 7).
6.Dodatkowe kryteria przyjęcia do oddziału przedszkolnego.
(wpisać x we właściwą kratkę )
Lp.
Kryteria dodatkowe
1.
Kandydat w wieku 4 i 5 lat mający prawo
do korzystania z wychowania
przedszkolnego zgodnie z zapisami
ustawy o systemie oświaty
2.
Kandydat, posiadający rodzeństwo które
w nowym roku szkolnym będzie
kontynuować wychowanie przedszkolne
w tym przedszkolu lub oddziale
przedszkolnym w szkole podstawowej
3.
Kandydat
uczęszczający
rekrutacji
do
oddziału
prowadzonego
przez
Konstantynów Łódzki
4.
Kandydat, obojga rodziców pracujących,
uczących się w systemie dziennym lub
prowadzących działalność gospodarczą
Tak
Nie
Liczba punktów
(wypełnia komisja)
w
toku
żłobkowego
gminę
OGÓŁEM LICZBA PUNKTÓW
Załączniki potwierdzające spełnianie kryterium dodatkowego
 Oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do oddziału
przedszkolnego w szkole (kryterium 2).
 Oświadczenie o uczęszczaniu w toku rekrutacji do oddziału żłobkowego
prowadzonego przez gminę Konstantynów Łódzki (kryterium 3).
 Oświadczenie o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, nauce
w systemie dziennym obojga rodziców (kryterium 4).
Składający poszczególne oświadczenia jest obowiązany do zawarcia w nich
klauzuli następującej treści: „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia”.
3
7. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane
powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………..…………………………………
czytelny podpis matki
…....……………….…………………
czytelny podpis ojca
Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na
wykorzystanie danych zawartych w ww. karcie zgłoszenia dla potrzeb rekrutacji.
………..…………………………………
czytelny podpis matki
…....……………….…………………
czytelny podpis ojca
Konstantynów Łódzki, dnia ………………..……
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
8.
Imię i nazwisko kandydata
…………………………………………………………………..
ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW ………………..
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu …........................na podstawie
formalnego przeglądu dokumentów zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała w/w
dziecko do oddziału przedszkolnego.
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu …........................ na podstawie
uzyskanej liczby………..punktów, przyjęła/ nie przyjęła w/w dziecko do oddziału
przedszkolnego na rok szkolny 2016/2017.
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
4