Strona 1 z 4 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SZYLDAKU NA ROK SZKOLNY 2016/2017
1. DANE INDENTYFIKACYJNE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
IMIĘ
IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO
Telefony kontaktowe:
Tel. komórkowy:
Tel. stacjonarny:
Tel. do pracy:
Telefony kontaktowe:
Tel. komórkowy:
Tel. stacjonarny:
Tel. do pracy:
3.
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW i DZIECKA
UL.
NR DOMU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
NR LOKALU
4. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
UL.
NR DOMU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
NR LOKALU
5. POBYT DZIECKA W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM
o Pobyt w ramach 5 godzinnej realizacji podstawy programowej (7. 55– 12.55)
INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW/OPIEKUNÓW, INFORMACJE dot.
DZIECKA np. alergie, zalecenia zdrowotne, uzdolnienia, zainteresowania, trudności wychowawcze i itp.
6.
Strona 1 z 4
7. KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
(wpisać x we właściwą kratkę)
Tak Nie
Ilość pkt.
1. Wielodzietność rodziny kandydata
2. Niepełnosprawność kandydata
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
OGÓŁEM ILOŚĆ PUNKTÓW
8. KRYTERIA DRUGIEGO ETAPU POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO DO
ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO USTALONE PRZEZ GMINĘ OSTRÓDA
( wpisać x we właściwą kratkę )
Tak Nie
Ilość pkt.
1. Dziecko obojga rodziców pracujących.
2. Dziecko jednego rodzica pracującego.
3.
Dziecko zobowiązane jest do odbycia rocznego obowiązkowego wychowania
przedszkolnego lub ma odroczony obowiązek szkolny lub ma prawo do
korzystania z wychowania przedszkolnego a Gmina Ostróda ma obowiązek mu
to zapewnić
4. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do Szkoły Podstawowej
w Szyldaku, do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej
w Szyldaku.
5. Zapewnienie dziecku opieki w czasie przekraczającym 8 godzin
dziennie
OGÓŁEM ILOŚĆ PUNKTÓW
9. ŁĄCZNA ILOŚĆ UZYSKANYCH PUNKTÓW ………………..
W przypadku uzyskania jednakowej ilości punktów z kryteriów wymienionych w pkt. 7 i 8 niniejszego
wniosku, dopuszcza się możliwość zastosowania dodatkowego kryterium: kryterium dochodu na osobę
w rodzinie kandydata.
10. DEKLARACJE I ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW
Zobowiązuję się w okresie od 26.04.2016r. do dnia 28.04.2016r. do pisemnego (w formie
oświadczenia) potwierdzenia woli uczęszczania dziecka do oddziału przedszkolnego
w Szkole Podstawowej w Szyldaku od dnia 01.09.2016r.
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka
z listy zakwalifikowanych do przyjęcia.
11. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH
OSOBOWYCH
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne
ze stanem faktycznym.
Strona 2 z 4
Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor Szkoły Podstawowej w Szyldaku może prosić
o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia.
Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.
926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ww. karcie zgłoszenia dla
potrzeb rekrutacji.
Szyldak, dnia ………………..……
………..…………………………………
podpis matki (opiekuna prawnego)
…....……………..……….……………… .....
podpis ojca (opiekuna prawnego)
12. ZAŁĄCZNIKI OBOWIĄZUJĄCE DO KARTY ZGŁOSZENIA:

Oświadczenie o wielodzietności rodziny.

Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, oraz orzeczenia o niepełnosprawności dziecka.

Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o niepełnosprawności
rodzica/rodziców.

Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia orzeczenia o niepełnosprawności rodzeństwa
dziecka.

Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia dokumentu potwierdzającego, że rodzic
samotnie wychowuje dziecko, np. wyrok sądu orzekającego rozwód lub separację
rodziców, akt zgonu, oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie
wychowywaniu dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Potwierdzona przez wnioskodawcę kopia dokumentu poświadczającego objęcie dziecka
pieczą zastępczą (zgodnie z ustawą z dnia 09 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i
systemie pieczy zastępczej Dz. U z 2013 r. poz. 135 ze zm.).

Zaświadczenie o zatrudnieniu rodzica/rodziców.

Oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do oddziału
przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Szyldaku, do klas 1-6 Szkoły Podstawowej w
Szyldaku.

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach przypadających na członka rodziny dziecka (w
razie potrzeby).
Składający poszczególne oświadczenia jest obowiązany do zawarcia w nich klauzuli następującej
treści: „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
………….……………, dn. …………………..
………………………………………………….
(podpis osoby przyjmującej)
…………………………………
pieczątka i podpis dyrektora
Strona 3 z 4
13. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ :
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu
…........................na podstawie uzyskanej
ilości………..punktów, zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała
w/w
dziecko
do
oddziału
przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Szyldaku na rok 2016/2017 od dnia …........................
20…..roku.
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
14. POUCZENIE:
Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia odwołania do Komisji Rekrutacyjnej, w terminie
siedmiu dni od daty ogłoszenia wyników.
Strona 4 z 4