Kwestionariusz ucznia pdf
Transkrypt
Kwestionariusz ucznia pdf
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA PSM I stopnia w Żaganiu nr ewidencyjny ucznia wypełnia szkoła INSTRUMENT .............................................................................. 1. Nazwisko ………………………………………………..…… 2. Imię / imiona ……………………………………….……. 3. Data urodzenia dzień miesiąc rok 4. Miejsce urodzenia.………..…….………............ Województwo………………………….……………… 5. PESEL 6. Adres zamieszkania: ul...…………………………..…….… kod pocztowy…....-………., miejscowość....................................... 7. Adres do korespondencji …………………………………………………………………....................................................................... Adres e-mail…………………………..………………………… 8. Telefony: matki /opiekuna ojca / opiekuna ucznia 9. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów i ich adresy zamieszkania, (jeśli są inne niż w pkt 3): matki / opiekuna..................................................................................................................................... ojca / opiekuna....................................................................................................................................... 10. Nazwa i adres szkoły oświatowej…………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji ucznia, celów dokumentacyjnych, organizacyjnych i dydaktycznych szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883) czytelny podpis rodzica/opiekuna ……………………………………………………