kod próbki ep/ppr - Wojewódzka Stacja Sanitarno Epidemiologiczna

WSSE w Szczecinie, Zał. nr 1 wyd. II; z dnia 06.05.2013r. do IR/EP/PPR/PO-11/01
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
W Szczecinie; ul. Spedytorska 6 / 7
tel. (091) 462 – 40 – 60 wew. 139
strona/stron 1/1
ODDZIAŁ LABORATORYJNY
PPR
EPIDEMIOLOGII
SKIEROWANIE NA BADANIE LABORATORYJNE
WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA:
Płeć:
Imię i nazwisko klienta:
Miejsce przesłania wyniku badania lub dane
osoby upoważnionej do odbioru:
☐ Kobieta
☐ Mężczyzna
Data i godzina pobrania próbki do
badania:
Zleceniodawca/lekarz kierujący:
Data urodzenia:
Rodzaj badanej próbki:
 W YM AZ
 ..................................
PESEL:
Adres klienta/Odział szpitalny:
Kliniczne rozpoznanie:
Kierunek badania:
Nazwisko osoby pobierającej próbkę:
PARAZYTOLOGICZNE BADANIE
WYMAZU NA OBECNOŚĆ
Enterobius vermicularis
Materiał pobrany od:
 CHOREGO
 OZDROWIEŃCA
 OSOBY ZE STYCZNOŚCI
 NOSICIELA
 ZDROWEGO
 .................................
Które badanie:
Oświadczam, że próbka została pobrana w sposób podany w Załączniku nr 2 do Instrukcji Roboczej IR/EP/PPR/PO–11/01
wyd. … z dnia ……….. Wyrażam zgodę na otrzymanie skróconej wersji sprawozdania z badania.
Szczecin, dnia .......................................
..............................................................................
podpis osoby pobierającej próbkę
:
KOD PRÓBKI EP/PPR /..................................... / ………
WYPEŁNIA REJESTRACJA MEDYCZNA WSSE W SZCZECINIE
UMOWA – ZLECENIE NR EP/....................................... / ………….
Osoba przyjmująca próbkę do Rejestracji Medycznej:
Nazwisko i imię:
Podpis
Data i godzina dostarczenia
próbki do Rejestracji Medycznej:
Stan próbki:
 zgodny z Instrukcją Roboczą
IR/EP/PPR/PO-11/01 wyd. …… z dnia ……….
 inny (jaki?) ....................................................................................................
Sposób przechowywania próbki w Rejestracji Medycznej:
 zgodny z Instrukcją Roboczą IR/EP/PPR/PO-11/01 wyd. …… z dnia ………
 inny (jaki?) ....................................................................................................
Osoba przyjmująca próbkę do obszaru badań:
Nazwisko i imię:
Podpis
Próbki pobrane w ramach:
 NADZORU SANITARNEGO
 ZLECENIA
WZÓR