……………………, dnia ………………… 2014 roku FORMULARZ

……………………, dnia ………………… 2014 roku
FORMULARZ AKTUALIZACJI DANYCH SPADKOBIERCÓW AKCJONARIUSZA
Lubelskiego Rynku Hurtowego Spółka Akcyjna w Elizówce
(osoba fizyczna)
Spadkobiercy:
1. Imiona ………………………………....…………Nazwisko …………......…………………….…
Data i miejsce urodzenia ……………………................................................................…………...
Nr PESEL ……………………………………, Nr dowodu osobistego ………...............…………
Nr NIP (*) ……………………...………………., Telefon kontaktowy ……………..………………
Aktualny adres zamieszkania: Miejscowość ……....…………......………….………(…..-…...…)
Ulica ………………………............…….. Nr domu …….. Nr lokalu ……… Kraj ……...…………
Nazwa i adres urzędu skarbowego (*) ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….....
Niniejszym składam dyspozycję wypłaty dywidendy przelewem na rachunek bankowy:
Nr rachunku bankowego akcjonariusza ………………………………………..……......................
Nazwa Banku ………………………………………………….……………………..……………
Wskazany rachunek bankowy zostanie wykorzystany do wypłaty dywidendy za lata przyszłe.
2. Imiona ………………………………....…………Nazwisko …………......…………………….…
Data i miejsce urodzenia ……………………................................................................…………...
Nr PESEL ……………………………………, Nr dowodu osobistego ………...............…………
Nr NIP (*) ……………………...………………., Telefon kontaktowy ……………..………………
Aktualny adres zamieszkania: Miejscowość ……....…………......………….………(…..-…...…)
Ulica ………………………............…….. Nr domu …….. Nr lokalu ……… Kraj ……...…………
Nazwa i adres urzędu skarbowego (*) ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………...
Niniejszym składam dyspozycję wypłaty dywidendy przelewem na rachunek bankowy:
Nr rachunku bankowego akcjonariusza ………………………………………..……......................
Nazwa Banku ………………………………………………….……………………..……………
Wskazany rachunek bankowy zostanie wykorzystany do wypłaty dywidendy za lata przyszłe.
3. Imiona ………………………………....…………Nazwisko …………......…………………….…
Data i miejsce urodzenia ……………………................................................................…………...
Nr PESEL ……………………………………, Nr dowodu osobistego ………...............…………
Nr NIP (*) ……………………...………………., Telefon kontaktowy ……………..………………
1
Aktualny adres zamieszkania: Miejscowość ……....…………......………….………(…..-…...…)
Ulica ………………………............…….. Nr domu …….. Nr lokalu ……… Kraj ……...…………
Nazwa i adres urzędu skarbowego (*) ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Niniejszym składam dyspozycję wypłaty dywidendy przelewem na rachunek bankowy:
Nr rachunku bankowego akcjonariusza ………………………………………..……......................
Nazwa Banku ………………………………………………….……………………..……………
Wskazany rachunek bankowy zostanie wykorzystany do wypłaty dywidendy za lata przyszłe.
4. Imiona ………………………………....…………Nazwisko …………......…………………….…
Data i miejsce urodzenia ……………………................................................................…………...
Nr PESEL ……………………………………, Nr dowodu osobistego ………...............…………
Nr NIP (*) ……………………...………………., Telefon kontaktowy ……………..………………
Aktualny adres zamieszkania: Miejscowość ……....…………......………….………(…..-…...…)
Ulica ………………………............…….. Nr domu …….. Nr lokalu ……… Kraj ……...…………
Nazwa i adres urzędu skarbowego (*) ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..……...
Niniejszym składam dyspozycję wypłaty dywidendy przelewem na rachunek bankowy:
Nr rachunku bankowego akcjonariusza ………………………………………..……......................
Nazwa Banku ………………………………………………….……………………..……………
Wskazany rachunek bankowy zostanie wykorzystany do wypłaty dywidendy za lata przyszłe.
5. Imiona ………………………………....…………Nazwisko …………......…………………….…
Data i miejsce urodzenia ……………………................................................................…………...
Nr PESEL ……………………………………, Nr dowodu osobistego ………...............…………
Nr NIP (*) ……………………...………………., Telefon kontaktowy ……………..………………
Aktualny adres zamieszkania: Miejscowość ……....…………......………….………(…..-…...…)
Ulica ………………………............…….. Nr domu …….. Nr lokalu ……… Kraj ……...…………
Nazwa i adres urzędu skarbowego (*) ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...………...
Niniejszym składam dyspozycję wypłaty dywidendy przelewem na rachunek bankowy:
Nr rachunku bankowego akcjonariusza ………………………………………..……......................
Nazwa Banku ………………………………………………….……………………..……………
Wskazany rachunek bankowy zostanie wykorzystany do wypłaty dywidendy za lata przyszłe.
2
Oświadczamy, że (imię i nazwisko zmarłego akcjonariusza) ……………….…………………………
był akcjonariuszem Lubelskiego Rynku Hurtowego S.A. w Elizówce.
Ponadto oświadczamy, że w drodze dziedziczenia nabyliśmy łącznie po zmarłym (ilość nabytych
łączenie akcji) …………………………… akcji serii………….. Lubelskiego Rynku Hurtowego S.A.
w Elizówce i byliśmy ich posiadaczami na dzień 24 czerwca 2014 r. Na dowód nabycia po zmarłym
akcji w załączeniu przedkładamy: kopię postanowienia sądu stwierdzającego nabycie spadku**,
notarialne poświadczenie dziedziczenia**.
Kwota dywidendy zostanie przelana na konto każdego spadkobiercy w wysokości odpowiadającej
wysokości udziału w spadku.
Oświadczamy, że podane wyżej dane osobowe są aktualne na dzień złożenia niniejszego
oświadczenia i zobowiązujemy się do ich aktualizacji w przypadku jakiejkolwiek zmiany.
Spadkobiercy(a) Akcjonariusza mają (ma) możliwość dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania w siedzibie Spółki: Elizówka 65, 21-003 Ciecierzyn.
Ewentualne negatywne skutki braku aktualizacji danych będą obciążały spadkobierców akcjonariusza.
Spółka, tj. Lubelski Rynek Hurtowy S.A. w Elizówce, nie będzie w przyszłości ponosiła
odpowiedzialności za skutki zaniedbań spadkobierców akcjonariusza w zakresie aktualizacji danych
osobowych i numeru rachunku bankowego.
Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jedn.: Dz. Ustaw z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Lubelski Rynek Hurtowy S.A. w Elizówce, w celach
realizacji moich (naszych) uprawnień do pobierania dywidendy.
Podpisy spadkobierców w kolejności jak na wstępie.
1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________
4. _________________________
5. _________________________
Załączniki:
1.
Kopia postanowienia Sądu z dn. …………………. Sygn. Akt………………., Akt notarialny poświadczenia dziedziczenia z dn. …………
2.
Obustronne kopie dowodów osobistych spadkobierców, którzy podpisali formularz.
* informacja dobrowolna,
** niepotrzebne skreślić.
3