Combined therapy of hypertension according to ESH/ESC 2007

Vol. 4/Nr 1(13)/2010
Przewodniczący Rady Naukowej
prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Rada Naukowa
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak
prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski
dr hab. n. med. Rafał Baranowski
dr hab. n. med. Jacek Imiela
dr hab. n. med. Marek Kuch
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Redaktor Naczelny
dr n. med. Jacek Lewandowski
Redaktorzy Działów:
List od redaktora
dr n. med. Jacek Lewandowski
Elektrokardiografia w praktyce
dr hab. n. med. Marek Kuch
Echokardiografia
dr n. med. Marcin Szulc
Medycyna metaboliczna
dr n. med. Radosław Szczęch
Kardionefrologia
lek. med. Robert Małecki
Wady serca
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Farmakologia w praktyce kardiologicznej
lek. med. Marek Postuła
Dowody medyczne w kardiologii
dr n. med. Barbara Wizner
Publikacja ukazuje się we współpracy
z partnerem edukacyjnym
ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawa,
tel. (22) 862 36 63 /64/
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności
za treść reklam i ogłoszeń
www.mededu.pl
List od redaktora
Jacek Lewandowski ............................................
2
WADY SERCA
Operacje naprawcze zastawki aortalnej
Krzysztof Kuśmierski, Piotr Brzozowski,
Piotr Kołsut ........................................................
3
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA
Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego
w świetle wytycznych ESH/ESC 2007
Tomasz Grodzicki, Marcin Cwynar ......................
4
Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży
Piotr Gryglas .......................................................
5
Znaczenie dobowego rytmu ciśnienia
tętniczego
Łukasz Artyszuk .................................................
6
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Ryzyko krwawień u pacjentów po zawale
mięśnia sercowego leczonych aspiryną,
klopidogrelem i antagonistami witaminy K
w różnych kombinacjach – retrospektywna
analiza danych ogólnokrajowego rejestru
w Danii
Barbara Wizner ..................................................
7
Realizacja wytycznych przez szpitale w ramach
projektu Get With The Guidelines (GWTG)
a śmiertelność z powodu ostrego zawału
mięśnia sercowego i niewydolności serca
Krzysztof Rewiuk ................................................ 8
LIST OD REDAKTORA
Szanowni Państwo,
oddajemy w Państwa ręce kolejny numer „Kardiologii w Praktyce”. Jak zwykle liczymy, że znajdą Państwo
na jego łamach interesujące ich informacje. Nie ukrywam, że wciąż liczymy na sugestie, jakie artykuły i o jakiej
tematyce są najciekawsze lub najbardziej przydatne w Państwa codziennej praktyce. Pozwolą nam one uatrakcyjnić kolejne numery periodyku. Mielibyśmy także satysfakcję, gdyby poszczególne numery „Kardiologii w Praktyce”
trafiły do Państwa bibliotek i stały się źródłem przydatnych informacji medycznych. Wiemy, że trudno konkurować z podręcznikami oraz Internetem, ale czasem coś, co znajduje się pod ręką, jest najbardziej przydatne.
Tymczasem, pozwalamy sobie zarekomendować obecne w bieżącym numerze artykuły. Uwagę Państwa
pragniemy zwrócić na pracę dr n. med. Krzysztofa Kuśmierskiego, lek. med. Piotra Brzozowskiego, dr n. med.
Piotra Kołsuta „Operacje naprawcze zastawki aortalnej”. Wady serca, jak pokazuje codzienna praktyka kliniczna,
nie występują aż tak rzadko. Na każdym szczeblu referencyjnym można spotkać chorego, co do którego będziemy
musieli podjąć decyzję „co dalej?”. Oczywiście wielu z nas kieruje takiego pacjenta do odpowiedniego ośrodka
diagnostycznego w celu oceny i kwalifikacji do właściwego leczenia. Ale przecież niekiedy to my możemy zdecydować na podstawie oceny stanu klinicznego, badania ECHO, czy chory wymaga leczenia zabiegowego. Co więcej,
jeśli takiego chorego skierujemy na dalsze leczenie, może on zechcieć dowiedzieć się, co go w związku z tym czeka.
Dlatego warto poznać podstawowe zasady kwalifikacji do zabiegu i najważniejsze techniki operacyjne. W artykule
pt. „Ryzyko krwawień u pacjentów po zawale mięśnia sercowego leczonych aspiryną, klopidogrelem i antagonistami witaminy K w różnych kombinacjach – retrospektywna analiza danych ogólnokrajowego rejestru w Danii”
dr Barbara Wizner zwraca uwagę na trudności i zagrożenia, jakie niesie za sobą konieczność jednoczesnego podawania leków przeciwpłytkowych oraz przeciwzakrzepowych. Rejestrów dotyczących komplikacji i oceniających
ryzyko takiego postępowania nie ma wielu. Natomiast jestem przekonany, że wielu z nas miało problemy z tym,
w jaki sposób postąpić z pacjentem wymagającym takiej złożonej terapii. Myślę, że po lekturze opracowania
utwierdzimy się, że lepiej unikać, o ile to możliwe, trójlekowej terapii przeciwzakrzepowej. Ale w sytuacjach, gdy
jest ona niezbędna, trzeba kłaść nacisk na częstą i dokładną kontrolę chorych. Warto również zwrócić uwagę na
artykuł dra Krzysztofa Rewiuka pt. „Realizacja wytycznych przez szpitale w ramach projektu Get With The Guidelines (GWTG) a śmiertelność z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca”. W ciągu ostatnich lat trudno byłoby znaleźć dziedzinę medycyny, która nie została ujęta w formę rekomendacji i zaleceń. Przyczyna tego zjawiska jest prosta. Ujednolicenie i merytoryczna obiektywizacja postępowania przynoszą wymierne
korzyści w każdym momencie postępowania. Stosowane zaczynają być najbardziej dokładne i najtańsze metody
diagnostyczne. Do leczenia wdraża się tylko takie procedury i leki, które zostały we właściwy sposób ocenione.
O korzyściach ze stosowania procedur mówi wspomniany artykuł. Pewnie należałoby sobie życzyć, aby w całej
Polsce, zarówno w ośrodkach akademickich, jak i w małych szpitalach powiatowych, leczenie odbywało się według
najlepszego wzorca. Niestety, wciąż, jak wiemy, tak nie jest i uwaga ta odnosi się nie tylko do małych ośrodków.
Na koniec polecam Państwa uwadze artykuły dotyczące nadciśnienia tętniczego. W artykule prof. Tomasza Grodzickiego i dra Marcina Cwynara pt. „Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego w świetle wytycznych ESH/ESC
2007” autorzy poruszyli problem terapii skojarzonej nadciśnienia. W nieodległej przeszłości wytwarzano już leki
skojarzone, czyli zawierające dwa preparaty w jednej tabletce. Dziś obserwujemy powrót do takich praktyk. Wiele
by mówić o zaletach terapii skojarzonej. Wszystkie te informacje znajdziecie Państwo we wspomnianym artykule.
Wydaje się, że obecnie jeszcze chyba tylko cena leków skojarzonych przeszkadza temu, by były one powszechnie stosowane u wszystkich chorych. W ciekawym artykule dr Łukasz Artyszuk porusza problem całodobowego
pomiaru ciśnienia tętniczego. Ta metoda diagnostyczna jest obecnie powszechnie stosowana, jednak niewielu
lekarzy wykorzystuje praktycznie dostarczane przez nią informacje (między innymi dotyczące braku nocnego obniżenia ciśnienia tętniczego). W artykule opisano także, czym jest brak nocnej redukcji ciśnienia i jakie niesie za
sobą konsekwencje. W krótkim artykule pt. „Nadciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych” dr Piotr Gryglas przybliża
problem nadciśnienia w ciąży. Krótkie, encyklopedyczne informacje podane zgodnie z zaleceniami warte są zapamiętania. W artykule omówiono zwłaszcza kwestie patogenezy nadciśnienia u ciężarnych. W następnym numerze
„Kardiologii w Praktyce” poświęcimy temu tematowi także trochę miejsca.
Na koniec znowu proponujemy Państwu porcję zagadek elektrokardiograficznych.
Jacek Lewandowski
2
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010
WADY SERCA
dr n. med. Krzysztof Kuśmierski, lek. med. Piotr Brzozowski,
dr n. med. Piotr Kołsut
Operacje naprawcze zastawki aortalnej
Aortic valve sparing operations
II Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii, Instytut Kardiologii w Warszawie
Streszczenie
Powszechnie stosowane w chirurgii zastawki aortalnej i aorty wstępującej mechaniczne protezy powodują konieczność stosowania terapii przeciwkrzepliwej i niosą za sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Operacje
naprawcze zastawki aortalnej, oparte na dobrze poznanej anatomii i fizjologii lewego ujścia tętniczego, pozwalają
zachować prawidłowe struktury zastawki, zmniejszyć ryzyko związane z implantacją mechanicznej protezy, zapewniając długotrwały efekt operacji naprawczej.
Słowa kluczowe: wada aortalna, chirurgia zastawki aortalnej, operacje naprawcze zastawki
Abstract
Mechanical valve prostheses are widely used for aortic valve and aortic root surgery. They are associated
with anticoagulant therapy and significant risk of complications. Aortic valve sparing surgery requires an approach which is determined by aortic root anatomy and physiology. Preservation of the native aortic valve structures during aortic valve sparing procedure allows avoiding mechanical prosthesis implantations and restores
durable valve function.
Key words: aortic incompetence, aortic valve surgery, valve sparing procedure
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010
3
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA
prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, dr n. med. Marcin Cwynar
Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego
w świetle wytycznych ESH/ESC 2007*
Combined therapy of hypertension according to ESH/ESC 2007
recommendations
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie
Streszczenie
Leczenie nadciśnienia preparatami skojarzonymi staje z każdym rokiem coraz bardziej popularne. Autorzy artykułu opisują, jak według zaleceń ESC/ESH, należy kojarzyć leki hipotensyjne i jakie są zalety takiego
leczenia.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, leczenie skojarzone, zalecenia
Abstract
Combined therapy of hypertension becomes more popular every year. Authors of the article described
how along with ESC/ESH recommendations to combine hypotensive drugs and what benefits of such combination existed.
Key words: hypertension, combined therapy, recommendations
4
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA
dr n. med. Piotr Gryglas
Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży
Hypertension in pregnant women
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Naczyń, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Streszczenie
W artykule przedstawiono podstawowe informacje dotyczące nadciśnienia tętniczego w ciąży. Podano definicję nadciśnienia tętniczego w ciąży i opisano podział nadciśnienia u kobiet. Zwrócono szczególną uwagę na
patogenezę tej postaci nadciśnienia. Opisano podstawowe zalecenia dotyczące terapii niefarmakologicznej.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, ciąża, powikłania, leczenie
Abstract
Basic data related to hypertension in pregnancy have been described in the article. Definition and classification of hypertension in pregnant women was presented. Pathogenesis of that form of hypertension was particularly accentuated. Thy most basic informations with regard to non-pharmacological therapy were mentioned.
Key words: hypertension, pregnancy, complications, therapy
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010
5
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA
Dr Łukasz Artyszuk
Znaczenie dobowego rytmu ciśnienia
tętniczego
Significance of diurnal blood pressure rhythm
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet
Medyczny
Streszczenie
W artykule opisano możliwości, jakie daje ocena dobowego rytmu ciśnienia tętniczego za pomocą całodobowego pomiaru automatycznego. Badanie to pozwala na rozpoznanie zaburzeń zmienności ciśnienia tętniczego
oraz jego dobowego profilu, i tym samym ułatwia identyfikację chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Taka szczegółowa charakterystyka pacjentów pomaga w skutecznej terapii hipotensyjnej i w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Słowa kluczowe: ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego, dobowy rytm ciśnienia tętniczego, non-dippers, poranny wzrost ciśnienia tętniczego, zmienność ciśnienia tętniczego
Abstract
Possibilities of diurnal blood pressure profile assessment with automatic blood pressure monitoring have
been described in article. Ambulatory blood pressure monitoring allows recognizing disorders of blood pressure
profile and improves an identification of high cardiovascular risk patients. Detailed patients characteristic is
useful in effective hypotensive therapy and reduction of cardiovascular risk.
Key words: ambulatory blood pressure monitoring, circadian rhythm of blood pressure, non-dippers,
morning surge, blood pressure variability
6
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Dr n med. Barbara Wizner
Ryzyko krwawień u pacjentów po zawale
mięśnia sercowego leczonych aspiryną,
klopidogrelem i antagonistami witaminy K
w różnych kombinacjach – retrospektywna
analiza danych ogólnokrajowego rejestru
w Danii
Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated
with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K
antagonists – a retrospective analysis of nationwide registry data
in Denmark
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Streszczenie
Leczenie skojarzone, oparte na kombinacji aspiryny, klopidogrelu i antagoniście witaminy K jest często
stosowane u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, mimo że danych na temat bezpieczeństwa różnych kombinacji jest niewiele. W artykule Sørensena i wsp. przedstawiono dane obrazujące ryzyko hospitalizacji z powodu
wystąpienia krwawienia, skojarzonego z różnymi schematami leczenia przeciwzakrzepowego, opierając się na retrospektywnej analizie danych pochodzących z duńskich rejestrów ogólnokrajowych.
Do analizy włączono 40 812 pacjentów w wieku 30 lat i powyżej, hospitalizowanych w latach 2000–2005
z powodu pierwszego epizodu zawału mięśnia sercowego.
Słowa kluczowe: zawał mięśnia sercowego, leczenie kombinowane, krwawienie – powikłanie, rokowanie,
badania retrospektywne
Abstract
Combined therapy of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists are commonly used in patients after
myocardial infarction, however data for the safety of combinations are sparse. The article presents the risk of hospital admission for bleeding associated with different antithrombotic regimens, based on the retrospective analysis of nationwide registers in Denmark. To the analysis, 40 812 patients aged 30 years or older who had been
admitted to hospital with first-time myocardial infarction between 2000 and 2005 were involved.
Key words: myocardial infarction, drug therapy – combination, hemorrhage – complication, prognosis,
retrospective studies
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010
7
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Lek. med. Krzysztof Rewiuk
Realizacja wytycznych przez szpitale
w ramach projektu Get With The Guidelines
(GWTG) a śmiertelność z powodu ostrego
zawału mięśnia sercowego i niewydolności
serca
Accomplishment of guidelines in Get With The Guidelines Program
and mortality for acute myocardial infarction and heart failure
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Streszczenie
W przedstawionym badaniu autorzy porównali 30-dniową śmiertelność z powodu zawału serca i niewydolności serca wśród pacjentów szpitali uczestniczących i certyfikowanych w programie Get With The Guidelines
(GWTG) oraz innych szpitali. W szpitalach certyfikowanych w GWTG stwierdzono umiarkowanie niższą śmiertelność, co częściowo można tłumaczyć lepszym poziomem opieki.
Słowa kluczowe: realizacja wytycznych, śmiertelność
Abstract
In this study authors compared hospitals enrolled in Get With The Guidelines (GWTG) and receiving
achievement awards with other hospitals using data of risk-adjusted 30-day survival for heart failure and acute
myocardial infarction. Hospitals awarded in GWTG had modestly lower mortality, explained in part by better process of care.
Key words: accomplishment of guidelines, mortality
8
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 1(13)/2010