06 Dwornicki.p65

Marek Dwornicki, Mirosław Śnit, Ewa Żukowska-Szczechowska,
Władysław Grzeszczak
PRACA ORYGINALNA
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Zespół stopy cukrzycowej u chorych na cukrzycę
z niewydolnością nerek leczonych hemodializami
Diabetic foot syndrome in diabetic subjects with renal failure treated by hemodialysis
Abstract
Introduction. In Poland it is estimated that foot ulcers affect
18% of patients with type 2 diabetes and 2% of patients with
type 1 of diabetes, during their lifetimes. The aim of the
present study was to evaluate the rate of diabetic foot syndrome in hemodialyzed patients with diabetes.
Material and methods. We analyzed 146 diabetic patients,
hemodialyzed from 07.12.1992 to 31.12.2000. Mean age
was 56.5 (female mean age — 56.4; male — 56.6). There
were 43 patients with 1 type of diabetes and 103 patients
with 2 type of diabetes.
Results. We found 32 diabetic foot cases, (20 male and 12
female) during 8 years of observation. There were 16 patients with type 1 diabetes and another 16 with type 2. 15 patients needed amputation of the lower limb (7 with type 1
Wstęp
Cukrzyca jest chorobą, która dotyczy ludzi wszystkich ras na każdym z kontynentów i może się ujawnić
w każdym wieku. W Polsce cukrzyca typu 1 charakteryzuje się względnie niskim wskaźnikiem zapadalności;
w 1995 roku wynosił on 4,7/100 000 ludności. Na świecie najwyższa zapadalność na cukrzycę typu 1 występuje w Finlandii: 37–40/100 000 ludności, zaś najniższa
w Azji: 1–2/100 000 osób.
Całkowity wskaźnik chorobowości z powodu cukrzycy
osiąga obecnie w Polsce poziom 4–6% w dużych miastach oraz 2–4% w pozostałych ośrodkach. W większości
krajów europejskich wskaźnik ten również kształtuje się
Adres do korespondencji: dr med. Marek Dwornicki
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
Copyright © 2002 Via Medica, ISSN 1643–3165
and 8 with type 2 diabetes). Data analysis revealed correlation between diabetic foot and blindness (p < 0.0005), period between diagnosis of diabetes and renal failure development (p < 0.05), obesity (p < 0.05) and severity of uremia
at the start of treatment. There was no correlation between
sex, age, type of diabetes, hemodialysis therapy duration,
cardiovasculatory diseases, total cholesterol, HbA1c, total
protein and albumin level in serum.
Conclusions. Diabetic foot in hemodialyzed patients is
more frequent than the observed in whole population of
diabetic patients. The basis of prevention is pedantic foot
condition assessment and continuous medical supervision.
key words: hemodialysis, diabetes mellitus, diabetic foot
w granicach 2–6%. Wskaźnik umieralności z powodu
cukrzycy wynosił w Polsce w 1992 roku 15,8/100 000
ludności, a w 1994 roku — 14,2/100 000 osób [1].
Jednymi z najpoważniejszych powikłań cukrzycy są:
1. Mikroangiopatia — w tym głównie nefropatia i retinopatia cukrzycowa.
2. Makroangiopatia — powodująca przyspieszenie rozwoju miażdżycy tętnic mózgu, serca i kończyn dolnych.
3. Neuropatia cukrzycowa — prowadząca do uszkodzenia ośrodkowego, obwodowego i autonomicznego
układu nerwowego.
Chorzy na przewlekłą niewydolnością nerek (CRF,
chronic renal failure) mają ponadto upośledzone mechanizmy obronne, co prowadzi do wzrostu ryzyka infekcji,
zwłaszcza u chorych z cukrzycą. U takich chorych obserwuje się zwiększoną częstość powikłań w przebiegu cukrzycy, między innymi stopy cukrzycowej [2].
Leczenie już istniejących owrzodzeń stopy jest bardzo
kosztowne i długotrwałe, a także zdecydowanie częściej
niż u chorych bez przewlekłej niewydolności nerek kończy
się niepowodzeniem.
www.ddk.viamedica.pl
163
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 2
Cukrzycowe owrzodzenia stopy są schorzeniami potencjalnie zagrażającymi amputacją całej kończyny, lecz
w wielu przypadkach istnieje możliwość zapobiegania
tym dramatycznym zabiegom.
Szacuje się, że do owrzodzenia stopy dojdzie w jakimś okresie życia u 15% wszystkich chorych na cukrzycę. Wśród chorych z rozwiniętą neuropatią częstość
owrzodzeń stopy wynosi 7,2% i choć większość z nich
leczy się ambulatoryjnie, to jednak 20% wszystkich hospitalizacji z powodu cukrzycy wiąże się ze zmianami na
stopie [3]. Wynikające stąd koszty leczenia są ogromne.
Do wewnątrzpochodnych czynników prowadzących
do owrzodzeń stopy należą: neuropatia obwodowa
— u 45–60% chorych (stopa neuropatyczna), zmiany
w naczyniach obwodowych i niedokrwienie (stopa naczyniowa), nefropatia, ograniczenia ruchomości stawów
i zniekształcenia stopy. Czynniki zewnątrzpochodne to:
uraz, nadmierny ucisk, źle dopasowane obuwie i palenie tytoniu. Najczęstsze są postacie mieszane [4].
W dostępnym piśmiennictwie niewiele prac dotyczy
hemodializowanych chorych z terminalną niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej z towarzyszącym zespołem stopy cukrzycowej.
Celem pracy była ocena występowania stopy cukrzycowej wśród chorych na cukrzycę i przewlekłą niewydolność nerek hemodializowanych w ośrodku, w którym
pracują autorzy tej publikacji.
Materiał i metody
Analizie poddano dane chorych na przewlekłą niewydolność nerek hemodializowanych na Oddziale Dializoterapii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii
i Nefrologii w Zabrzu w dniach 7.12.1992–31.12.2001
roku. Chorzy na cukrzycę byli od początku hemodializowani, w miarę istniejących możliwości, za pomocą diali-
zatorów z błonami hemozgodnymi oraz płynu dializacyjnego wodorowęglanowego. Obecnie, począwszy od
1996 roku, dotyczy to wszystkich pacjentów. Punktem
końcowym obserwacji był dla pacjentów żyjących ostatni dzień grudnia 2001 roku, moment przeniesienia chorego do innego ośrodka, transplantacja nerki bądź zgon.
Analizę statystyczną przeprowadzono, wykorzystując
testy: U Manna-Whitneya, c2 oraz korelacji Spearmana.
Średnie przedstawiono z odchyleniem standardowym
(SD, standard deviation). Za poziom znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05.
Wyniki
W analizowanym okresie leczono hemodializami 146
chorych na cukrzycę, średnia wieku 56,5 ± 11,7, w tym
75 kobiet, średnia wieku 56,4 ± 11,9, i 71 mężczyzn,
średnia wieku 56,6 ± 11,6. W tej grupie u 43 (29,5%)
chorych rozpoznano cukrzycę typu 1, natomiast u pozostałych 103 — cukrzycę typu 2 (70,5%).
Niektóre parametry charakteryzujące obie grupy chorych zestawiono w tabelach 1 i 2. W ciągu całego okresu obserwacji stwierdzono 32 przypadki stopy cukrzycowej, co stanowi 21,9% wszystkich chorych na cukrzycę leczonych powtarzanymi hemodializami, 20 u mężczyzn, 12 u kobiet (różnica nieznamienna statystycznie). Średnia wieku w tej grupie wynosiła 55,7 ± 11,0,
natomiast w grupie bez zmian — 56,8 ± 11,9. U 16
chorych występowała cukrzyca typu 1 (50% grupy),
a u 16 — typu 2. W grupie chorych bez zmian w obrębie
stóp odsetek chorych na cukrzycę typu 1 wynosił 23,7
(p < 0,008). Wśród chorych z zespołem stopy cukrzycowej 11 osób było niewidomych (34,3%), natomiast
w grupie bez tego typu powikłań ślepotę stwierdzono
u 9 chorych (7,9%, p < 0,0005). Chorzy ze stopą cukrzycową nie wyróżniali się statystycznie częstszym wy-
Tabela 1. Charakterystyka grupy — płeć, wiek, typ cukrzycy
Table 1. Clinical characteristics of the group — gender, age, diabetes type
Liczba
chorych
Średnia
(lata)
Minimum–
–maksimum
Mediana
SD
(±)
Wszyscy
146
56,5
23–78
59,0
11,7
Kobiety
75
56,4
23–75
60,0
11,9
Mężczyźni
71
56,6
28–78
58,0
11,6
Chorzy na cukrzycę typu 1
Kobiety
Mężczyźni
43
43,6
23–63
44,0
10,0
19
42,7
23–63
41,0
12,1
8,3
24
44,3
28–63
45,0
103
61,9
46–78
63,0
7,2
Kobiety
56
61,1
46–75
62,5
7,3
Mężczyźni
47
62,9
50–78
63,0
7,1
Chorzy na cukrzycę typu 2
SD (standard deviation) — odchylenie standardowe
164
www.ddk.viamedica.pl
Marek Dwornicki i wsp. Stopa cukrzycowa a niewydolność nerek leczona hemodializami
Tabela 2. Wyjściowe stężenie kreatyniny, HBA1c, białka całkowitego (TP), albumin, cholesterolu całkowitego, BMI oraz czas od
rozpoznania cukrzycy do wykrycia przewlekłej niewydolności nerek (DM–CRF) i czas leczenia nerkozastępczego u chorych na
cukrzycę ze stopą cukrzycową (DFS+) i bez niej (DFS–)
Table 2. Creatinine, HbA1c, total protein (TP), albumin, total cholesterol concentrations, BMI at the start of renal replacement
therapy (RRT) and time since onset of diabetes mellitus to diagnosis of chronic renal failure and renal replacement therapy time
in patients with (DFS+) and without diabetic foot syndrome (DFS–)
Średnia
DFS (+)
DFS (–)
SD (±)
DFS (+)
DFS (–)
Mediana
DFS (+)
DFS (–)
Znamienność
statystyczna
Kreatynina [mg%]
7,4
7,2
2,9
3,0
6,85
6,55
NS
HbA1c (%)
9,1
8,8
1,65
1,74
9,0
8,9
NS
TP [g%]
6,15
6,30
0,71
0,84
6,17
6,37
NS
Albuminy (%)
47,6
47,7
7,6
7,0
47,6
47,8
NS
Cholesterol całkowity [mg%]
218,1
211,3
61,8
70,7
207,5
200,0
NS
BMI [kg/m2]
28,6
27,5
7,0
5,1
26,4
26,5
NS
Czas terapii (dni)
810,3
621,6
573,3
548,5
723,5
454,5
NS
Czas DM–CRF (lata)
16,9
13,7
7,2
8,3
18,0
13,5
NS
NS — różnica nieznamienna statystycznie; HbA1c (glycated hemoglobin) — hemoglobina glikowana; TP (total protein) — białko całkowite; BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała; DM (diabetes mellitus) — cukrzyca; CRF (chronic renal failure) — przewlekła niewydolność nerek; DFS (diabetic foot syndrome) — stopa cukrzycowa
stępowaniem choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego czy udarów mózgu.
Spośród wszystkich chorych z objawami zespołu stopy cukrzycowej u 15 konieczna była amputacja — u 7
z cukrzycą typu 1 i u 8 z cukrzycą typu 2, w zakresie
zależnym od stopnia zmian zgorzelinowych. W tej grupie aż 7 chorych było niewidomych (46,7%), podczas
gdy w grupie bez powikłań ślepotę stwierdzono jedynie
u 13 chorych (9,9%; p < 0,0005). U 7 osób amputacja
nastąpiła już po rozpoczęciu hemodializoterapii (tab. 3).
Analiza korelacji wykazała powiązanie rozwoju zespołu stopy cukrzycowej z cukrzycą typu 1 (R = 0,21,
p < 0,004), ze ślepotą (R = 0,24, p < 0,0001), czasem
jaki upłynął od rozpoznania cukrzycy do rozwoju niewydolności nerek (R = 0,20, p < 0,005), otyłością (wskaź-
nik masy ciała [BMI, body mass index]; R = 0,13,
p < 0,05) oraz trybem włączenia do dializ (R = 0,11,
p < 0,05). Nie stwierdzono zależności od płci, wieku,
czasu leczenia, towarzyszących schorzeń układu krążenia (choroba wieńcowa, udar mózgu), stężenia cholesterolu całkowitego, HbA1c, białka całkowitego i albumin
w surowicy krwi.
Dyskusja
Zmiany w obwodowych naczyniach krwionośnych
zdarzają się znacznie częściej u chorych na cukrzycę.
Są one ważnym czynnikiem przyczyniającym się do wystąpienia owrzodzenia stopy i w rezultacie do amputacji
Tabela 3. Chorzy z zespołem stopy cukrzycowej i bez niego — charakterystyka grup
Table 3. Clinical characteristic of patients with and without diabetic foot syndrome
Liczba chorych
Płeć (kobiety/mężczyźni)
Chorzy ze stopą
cukrzycową
Chorzy bez stopy
cukrzycowej
32 (21,9%)
114 (78,1%)
12/20
63/51
Typ cukrzycy (1/2)
16/16 (50/50%)*
27/87 (23,7/76,3)*
Chorzy niewidomi
11 (34,3%)*
9 (7,9%)*
Chorzy z chorobą wieńcową
12 (37,5%)*
58 (50,9%)*
1 (3,1%)
18 (15,8%)
25 (78,1%)
84 (73,7%)
Chorzy po udarze mózgu
Chorzy z nadciśnieniem tętniczym
Amputacje
Liczba chorych
15
Chorzy z cukrzycą typu 1
7
Chorzy niewidomi
7*
*różnice znamienne statystycznie
www.ddk.viamedica.pl
165
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 2
kończyny. Stopa naczyniowa jest blada i brak na niej
tętna. Pierwszym sygnałem zmian w naczyniach obwodowych jest chromanie przestankowe. Neuropatia, która
o chorych z niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii
cukrzycowej ma złożoną, mocznicowo-cukrzycową etiologię, może maskować chromanie i ból przestankowy.
Częstość neuropatii wzrasta wraz z wiekiem oraz czasem
trwania cukrzycy; nasila ją postępująca niewydolność nerek. Obwodowa neuropatia sensomotoryczna jest główną
przyczyną powikłań neurologicznych u chorych na cukrzycę. Stopa neuropatyczna jest prawidłowo ocieplona.
Najważniejszym następstwem uszkodzenia nerwów obwodowych jest rozwój bezbólowego owrzodzenia stopy,
jej deformacji, wystąpienie tak zwanej neuroartropatii
Charcota oraz amputacji stopy [3, 4]. Wczesne zapobieganie zmianom, edukacja oraz identyfikacja chorych
z dużym ryzykiem wystąpienia owrzodzeń jest kluczem
do zminimalizowania skutków tych powikłań.
Zmiany w naczyniach krwionośnych kumulują się
jeszcze przed włączeniem chorych do programu leczenia nerkozastępczego, Fakt ten tłumaczy częstsze występowanie stopy cukrzycowej u chorych badanych
przez autorów, u których czas od rozpoznania cukrzycy
do rozwoju CRF był dłuższy. Dlatego tak ważne jest,
aby dializy u chorych na cukrzycę rozpoczynać wcześniej niż u chorych bez cukrzycy [6]. Należy uznać, że
chorzy na cukrzycę w schyłkowej fazie niewydolności
nerek mają na tyle mało zaawansowaną makroangiopatię, że nie umarli wcześniej z powodu zawału serca bądź
udaru mózgu. Można przyjąć, że dominuje u nich mikroangiopatia jako przyczyna niewydolności nerek, ślepoty
— co autorzy niniejszego artykułu wykazali — oraz zespołu stopy cukrzycowej. Istotną rolę mikroangiopatii
w tej szczególnej grupie chorych potwierdza znamiennie
częstsze występowanie u nich cukrzycy typu 1. Tę hipotezę dodatkowo potwierdza fakt braku korelacji z zachorowalnością na chorobę wieńcową czy udar mózgu.
Propozycją dla poprawy rokowania i przeżycia tych
chorych może być rozpoczęcie tak zwanej opieki interdyscyplinarnej [7]. Szczególnego znaczenia nabiera współpraca z zaangażowanym chirurgiem naczyniowym, dysponującym odpowiednim instrumentarium diagnostycznym, który nie boi się podejmować odważnych decyzji
o radykalnych amputacjach, wprawdzie okaleczających,
ale ratujących życie. Wielokrotnie autorzy obserwowali
chorych, u których tak zwane „oszczędne” amputacje,
w domyśle korzystne dla chorego, wynikające z algorytmu
minimalizacji generowanego kalectwa, kończyły się kolejnymi zabiegami, z amputacją na wysokości sugerowanej
już na samym początku przez prowadzącego lekarza nefrologa. Należy podkreślić, że w każdym przypadku sugestię dotyczącą zakresu zabiegu poprzedzają badania obrazujące stan układu naczyniowego.
Rygorystyczna kontrola i normalizacja glikemii oraz
ciśnienia tętniczego, podawanie inhibitorów konwertazy
166
angiotensyny (ACE, angiotensin converting enzyme)
efektywne leczenie dyslipidemii, optymalizacja stężenia
hemoglobiny za pomocą rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny mają udokumentowany wpływ profilaktyczny
na rozwój późnych powikłań cukrzycy [8]. Ma to także,
a może szczególnie, znaczenie w okresie przeddializacyjnym. Jak wykazano w niniejszej pracy, u pacjentów
rozpoczynających terapię nerkozastępczą w trybie pilnym, ze wskazań życiowych, czyli u chorych zaniedbanych, skrajnie niewyrównanych metabolicznie, częściej
rozwijały się w późniejszym okresie objawy zespołu stopy cukrzycowej. Nie można również pominąć faktu, że
również u chorych otyłych częściej pojawiały się cechy
tego zespołu. Można to tłumaczyć zaburzeniami krążenia obwodowego u tych chorych.
Częsta kontrola glikemii i utrzymywanie jej w granicach
normy przyspiesza gojenie i pozwala na zahamowanie rozwoju neuropatii. Wiąże się z tym oczywiście edukacja chorych dotycząca stylu życia i żywienia, prowadząca do obniżenia lub utrzymywania masy ciała mierzonej wartościami BMI w granicach normy, co umożliwia zredukowanie
zapotrzebowania na insulinę lub doustne leki hipoglikemiczne. Należy o tym pamiętać, uwzględniając zwłaszcza
zmniejszone zdolności obronne organizmu i zwiększone
ryzyko infekcji u chorych dializowanych. Celowana antybiotykoterapia oraz częste chirurgiczne kontrole stanu stopy, oczyszczenie rany i owrzodzeń przyczyniają się do
szybszego ich wygojenia [2, 9, 10]. Instrumentem pomocnym w diagnostyce zmian w naczyniach o mniejszej średnicy może być wykorzystanie wielokanałowego laserowego systemu dopplerowskiego [11].
Jedną z najczęstszych przyczyn powstawania owrzodzeń stopy są źle dopasowane buty. Ważnym członkiem zespołu medycznego jest ortotyk, który dysponuje
wiedzą na temat problemów stopy cukrzycowej. But
musi mieć odpowiednią głębokość, by swobodnie mieściła się w nim stopa i potrzebne wkładki zmniejszające
ucisk. Część chorych nie nosi zalecanego obuwia. Jest
ono kosztowne, jednak pacjenci nieużywający na co
dzień ortopedycznego obuwia częściej doznają nawrotów owrzodzeń [12, 13]. Nie można zapomnieć również
o podiatrze, mylonym u nas niejednokrotnie, co świadczy o nieznajomości tematu, z pediatrą.
Niestety najczęściej sami chorzy przyczyniają się do
rozwoju zaawansowanych i trudnych do wyleczenia
zmian w obrębie stóp. Niejednokrotnie ukrywają drobne
owrzodzenia, obawiając się hospitalizacji, a postęp procesu chorobowego u tych chorych bywa zastraszająco
szybki. Należy obligatoryjnie badać stopy przynajmniej
1 raz w tygodniu, co nie jest wielkim obciążeniem, biorąc pod uwagę fakt, że chory pojawia się na oddziale
dializoterapii 3–4 razy tygodniowo.
Transplantacja nerki u chorych na CRF jest metodą
przynoszącą wiele korzyści, ale przede wszystkim zespoły transplantacyjne biorą aktualnie pod uwagę u tych cho-
www.ddk.viamedica.pl
Marek Dwornicki i wsp. Stopa cukrzycowa a niewydolność nerek leczona hemodializami
rych równoczesną transplantację trzustki i nerek. Metoda
ta może zapobiec wielu powikłaniom, a nawet spowodować cofnięcie się zaobserwowanych zmian w naczyniach
i organach, co zdecydowanie poprawiłoby rokowanie
i zmniejszyło śmiertelność w tej grupie chorych [14].
Wśród rzadziej proponowanych metod leczenia stopy cukrzycowej wymienia się te, które poprzez poprawę
właściwości reologicznych krwi mają przyspieszać gojenie. Za główny czynnik patogenny uznaje się w tym przypadku fibrynogen. Należy wspomnieć, że oprócz
wzmiankowanej w piśmiennictwie plazmaferezy jako
metody eliminującej fibrynogen, istnieje LDL-afereza,
metoda o wiele bardziej skuteczna i do tej pory niesprawdzona w terapii tego zespołu chorobowego [12].
Wnioski
1. Częstość stopy cukrzycowej wśród chorych hemodializowanych przewyższa częstość obserwowaną
w populacji wszystkich chorych na cukrzycę.
2. Podstawą profilaktyki, w tym szczególnie amputacji,
jest pedantyczna ocena stanu stóp pacjentów; nie należy
w tym względzie ufać chorym, którzy negują występowanie jakichkolwiek zmian patologicznych.
3. Ciągły nadzór lekarski nad stanem stóp chorego odgrywa w trakcie hemodializoterapii dominującą rolę,
gdy nie ma się już wpływu na dotychczasowy przebieg choroby, który istotnie oddziaływał na rozwój
późnych powikłań cukrzycy.
4. Należy zapewnić stałą opiekę kompetentnego chirurga
naczyniowego, który jest osobiście zainteresowany leczeniem tych, co należy podkreślić, trudnych chorych.
Wyniki. W czasie 8 lat obserwacji stwierdzono u 32 osób
stopę cukrzycową (u 20 mężczyzn i u 12 kobiet). U 16 pacjentów zaobserwowano cukrzycę typu 1, a u 16 — typu 2.
U 15 chorych konieczna była amputacja (u 7 chorych na
cukrzycę typu 1 i u 8 chorych na cukrzycę typu 2). Analiza
korelacji wykazała zależność między zespołem stopy cukrzycowej a ślepotą (0,24, p < 0,005), czasem, jaki upłynął
od rozpoznania cukrzycy do rozwoju niewydolności nerek
(0,112, p < 0,05), otyłością (BMI; 0,13, p < 0,05) oraz trybem włączenia do dializy (0,112, p < 0,05). Nie stwierdzono
zależności pomiędzy płcią, wiekiem, typem cukrzycy, czasem leczenia, schorzeniami układu krążenia, stężeniem
cholesterolu całkowitego, HbA1c, białka całkowitego i albumin w surowicy krwi.
Wnioski. Częstość stopy cukrzycowej wśród chorych hemodializowanych przewyższa obserwowaną w populacji
wszystkich chorych na cukrzycę. Podstawą profilaktyki jest
pedantyczna ocena stanu stóp chorych oraz ciągły nadzór
lekarski.
słowa kluczowe: hemodializa, cukrzyca, stopa cukrzycowa
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Streszczenie
Wstęp. Szacuje się, że w Polsce owrzodzenia dotyczące stopy cukrzycowej występują u około 18% pacjentów z cukrzycą
typu 2 i u 2% pacjentów z cukrzycą typu 1 w czasie całego
życia tych chorych. Celem pracy była ocena częstości stopy
cukrzycowej u dializowanych chorych z cukrzycą.
Materiał i metody. Analizie poddano 146 chorych na cukrzycę dializowanych w dniach 07.12.1992–31.12.2000 roku.
Średnia wieku chorych wynosiła 56,5 lat, w tym dla 75 kobiet
wynosiła 56,4, a dla 71 mężczyzn 56,6 lat. W tej grupie u 43
chorych rozpoznano cukrzycę typu 1, a u 103 typu 2.
11.
12.
13.
14.
Rosiński G., Jasik M. Zespół stopy cukrzycowej. Terapia 2001;
4: 24–26.
Cheung A.H., Wong L.M., Surgical infections in patients with chronic
renal failure. Infect. Dis. Clin. Noth. Am. 2001; 15: 775–796.
Apostolou T., Gokal R. Neuropathy and quality of life in diabetic continous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit. Dial. Int. 1999; 19: 242–247.
Shaw J.E., Zimmett P.Z., Boulton A.J. The epidemiology of
diabetic neuropathy. Diabetes Rev. 1999; 7: 245–252.
Abbot C.A., Vileikyte L.R., Wiliamson S.H. Muli-centre study
of the incidence and predictive risk factors for diabetic foot
ulceration. Diabetes Care 1998; 21: 1071–1075.
Ritz E., Koch M., Fliser D., Schwenger V. How can we improve prognosis in diabetic patients with endstage renal disease? Diabetes Care 1999; 22: B80–B83.
Edmonds M.E., Blundell M.P., Morris M.E. Improved survival
of the diabetic foot: the role of a specialised clinic. Q. J. Med.
1996; 60: 763–771.
Boucek P. Care of patients with diabetic nephropathy. Cas.
Lek. Cesk. 1997; 136: 689–692.
McGrath N.M., Curran B.A. Recent commencement of dialysis is a risk factor lower extremitity amputation in a high-risk
diabetic population. Diabetes Care 2000; 23 (3): 432–433.
Chanteleau E., Tanudjaja T., Altenhofer F. Antibiotic treatment for uncomplicated neuropatic foot ulcers in a diabetic
foot clinic. Diabet. Med. 1996; 13: 159.
Maniewski R., Liebert A. Manifestation of internal organs malfunction by laser Doppler study on microcirculation. Front.
Med. Biol. Eng. 2000; 10 (3): 233–238.
Koblik T. Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej.
Terapia 2002; 2: 46–50.
Schoming M., Ritz E., Standl E., Allenberg J. The diabetic
foot in the dialyzed patient. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11
(6): 1153–1159.
Zimmerman S.W., Sollinger H., Wakeen M., Arbrust M., Cole
D., Kearney M.E., Kalker A. Renal replacement therapy in diabetic nephropathy. Adv. Ren. Replace Ther. 1994; 1 (1): 66–74.
www.ddk.viamedica.pl
167
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 2
168
www.ddk.viamedica.pl